Parra Consultoria Blog

Exigir exclusividade no atendimento médico é irregular

2011-12-20T12:07:00.000-02:00

Matéria publicada na Folha de S. Paulo de hoje, 15 de dezembro de 2011, pela jornalista Lorenna Rodrigues, dá conta de que o Cade (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) 'vai acionar a Unimed Brasil em cerca de cem processos em que suas subsidiárias são investigadas por suspeita de infrações à concorrência.

Ainda segundo a reportagem, as punições, que antes eram individuais (para a Unimed local), agora serão aplicadas de modo a impedir que uma Unimed seja multada e as demais (em outras regiões) continuem a apresentar comportamento tido pelo conselheiro Carlos Ragazzo, como irregular.

Analisando um caso particular da Unimed Araraquara o Cade resolveu que tanto administrativamente quanto na esfera judicial demandará contra a Unimed Brasil, visando atingir qualquer Unimed - o que no direito chamamos de efeito 'erga omnes', que vale para todo o universo de empresas ligadas à Unimed.

A principal infração relatada pelo Cade à Folha consiste na exigência de exclusividade na prestação de serviços médicos nas mais diversas regiões do país, exigindo que os médicos especialistas em determinadas áreas atendam exclusivamente a Unimed, em detrimento de outras Operadoras de Planos de Saúde - OPS.

Alguns locais possuem um número muito restrito de profissionais especializados, com um ou dois cirurgiões, por exemplo, e a exclusividade mencionada impediria que outras OPS atendam às exigências da própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lhes obriga a manter especialistas nas mais diversas áreas, o que, inclusive, pode acarretar multa às OPS.

Bom lembrar que além de prejudicar o beneficiário das demais OPS, essa conduta, se realmente praticada, também feriria o princípio constitucional da livre iniciativa. A Folha alega ter procurado a Unimed, mas não conseguiu localizar algum representante para comentar a questão.

Joel dos Santos Leitão, 15 de dezembro de 2011

Prazos Máximos de Atendimento para Procedimentos Médicos - RN n.º 259

2011-12-20T12:05:00.000-02:00

As Operadoras de Planos de Saúde (OPS) devem ficar atentas para os prazos máximos de atendimento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Resolução Normativa nº. 259 entra em vigor na próxima segunda-feira, dia 19 de dezembro de 2011, com estipulação de multas pesadas em caso de seu descumprimento.

Além de prever critérios para atendimento nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a RN nº. 259 também determina que as OPS deverão fornecer 'número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.

Os prazos máximos previstos são os seguintes:

Serviços

Prazo máximo de atendimento a partir de 19/12/2011 (em dias úteis)

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)

Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)

Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)

Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)

Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)

Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)

Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)

Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)

Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)

Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)

Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)

Urgência e emergência Imediato

Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

O descumprimento da norma pode gerar diversos problemas administrativos, que vão desde multas de R$80.000,00 (Oitenta mil reais) até, em caso de descumprimento reiterado, suspensão de comercialização de todos os produtos da OPS, decretação de regime especial de direção técnica, afastamento de dirigentes e medidas judiciais.

É importante que as OPS atuem de forma pró-ativa, tentando resolver eventuais problemas pontuais, especialmente nos primeiros dias de sua vigência, pois é sabido que nessas ocasiões podem existir dúvidas, e o bom senso e respeito ao consumidor podem evitar transtornos desnecessários.

Joel dos Santos Leitão, 15 de dezembro de 2011.

Entenda o Programa Hospital Domiciliar

2011-12-01T15:29:00.000-02:00

Projeto da prefeitura municipal de São Paulo tem o objetivo é desospitalizar em tempo adequado os pacientes com perfil para internação domiciliar, evitando hospitalização desnecessária

A prefeitura municipal de São Paulo lançou mão de uma nova estratégia para ampliação de leitos e do atendimento no sistema de saúde pública: o Programa Hospital Domiciliar. Dividido em duas modalidades, atendimento e internação, os projetos ainda têm custo de 40% a 60% menor do que as versões tradicionais.

O objetivo é desospitalizar em tempo adequado os pacientes com perfil para internação domiciliar, evitando hospitalização desnecessária, reduzindo as taxas de reinternação, minimizando os riscos de complicações clínicas, como infecção hospitalar, além de permitir uma melhor integração do paciente com a família. A prefeitura trabalha com uma estimativa de que 70% das doenças são passíveis de tratamento em âmbito domiciliar.

Implantado desde junho de 2008, o Prohdom está presente em cinco hospitais de administração direta – Hospital Municipal Dr. Cármino Caricchio, Hospital Municipal Professor Dr. Alípio Correa Neto, Hospital Municipal Tide Setúbal, Hospital Municipal Ignácio de Proença Gouveia, Hospital Municipal Fernando Mauro Pires da Rocha – e em três administrados por Organizações Sociais de Saúde – Hospital Municipal Dr. Moysés Deutsch, Hospital Municipal Vereador José Storopolli, Hospital Municipal.

De acordo com o assistente técnico do Prohdom, Reynaldo Bonavigo Neto, o atendimento domiciliar está bem consolidado nas oito unidades supracitadas. Já a internação domiciliar está implantada totalmente nos hospitais gerenciados por OS, porém ainda em fase de implantação nos equipamentos de administração direta.

Apesar do programa, aplicado por meio de Portaria, estar em andamento, faltava maior legitimidade, avalia Neto. Por este motivo, o prefeito Gilberto Kassab sancionou, no final de setembro, o Projeto de Lei 15.447/11 regulamentando o atendimento domiciliar, que agora deve se estender para aos outros dez hospitais da rede municipal.

A meta é oferecer 30 vagas por equipe para Internação Domiciliar (UID), com média de permanência de 30 dias, e 200 vagas por equipe para Atendimento Domiciliar (UAD), com média de permanência de 180 dias.

Nessa proporção, a prefeitura estima a geração de 450 leitos de Internação Domiciliar para os hospitais e 6,6 mil vagas na modalidade de Atendimento Domiciliar. Para isso, nove unidades do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) serão direcionadas ao programa e R$ 3 milhões mensais devem custear o serviço.

Atualmente, há, em média, 80 pacientes por mês sendo beneficiados pelas três equipes de internação domiciliar. Esse número, porém, é flutuante, uma vez que diariamente ocorrem altas e novas admissões.

“Com isso, traça-se um novo e ousado plano de tratamento aos pacientes que, até então, permaneciam por período prolongado submetidos à internação hospitalar. E, mais do que isso, traça-se um novo olhar ao paciente, que será assistido e preparado para a reinclusão domiciliar, familiar e pela comunidade”, conclui Neto.

por Marina Pita para a Revista

Fornecedores Hospitalares

01/12/2011

Maioria dos processos contra planos de saúde é favorável ao paciente

2011-11-30T14:09:00.000-02:00

Estudo da Universidade de São Paulo analisou 782 processos em São Paulo, 35,95% das ações movidas por pacientes que não conseguiram realizar um procedimento requeriam o tratamento mais moderno de quimioterapia, à base de comprimidos, que pode ser feito em casa

Pesquisa da Universidade de São Paulo mostra que, na maioria dos processos movidos por consumidores contra planos de saúde, a decisão é favorável ao paciente. A recusa de cobertura das operadoras costuma acontecer na hora em que mais se precisa de tratamento. O resultado é a insatisfação dos consumidores, que cada vez mais recorrem à Justiça. As informações são do portal G1.

Segundo o estudo, que analisou 782 processos em São Paulo, 35,95% das ações movidas por pacientes que não conseguiram realizar um procedimento requeriam o tratamento mais moderno de quimioterapia, à base de comprimidos, que pode ser feito em casa.

Os planos de saúde alegam que não fornecem remédios para uso domiciliar. Stents para o coração e próteses ortopédicas representam 40% dos materiais negados nos processos. A maioria dos contratos feitos antes de 1998 exclui estes itens. Apesar dos argumentos dos planos, 88% das decisões foram favoráveis ao usuário.

No Rio de Janeiro, as queixas também aumentaram. Um dos serviços mais procurados pelos consumidores, a Defensoria Pública, registrou que em três anos as reclamações contra planos de saúde passaram de 40% para 99% do total de casos que chegam ao plantão de urgência. São pacientes que buscam uma decisão rápida da Justiça.

De acordo com a publicação, a federação nacional de Saúde Suplementar, que reúne 15 das maiores operadoras de saúde no país, informa que não teve acesso ao resultado e à metodologia aplicada na pesquisa realizada pela USP e afirma que a maioria das dúvidas que chega à Justiça se refere aos contratos assinados antes de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a lei que padroniza a cobertura dos planos.
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Fonte: Saude Web

30/11/2011

Agência decide se demitido terá direito a manter plano de saúde

2011-11-07T10:59:00.003-02:00

Aposentados e funcionários demitidos sem justa causa (inclusive estagiários) poderão manter o plano de saúde empresarial com mais facilidade a partir de 2012.

É isso o que espera a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que submete novas regras sobre o assunto à votação de sua diretoria colegiada hoje.

Se aprovada, a resolução deve ser publicada na próxima semana, mas vai entrar em vigor somente em 2012.

A possibilidade de manutenção do plano coletivo (normalmente mais barato que o individual) é prevista na legislação, desde que o ex-funcionário assuma o pagamento integral das mensalidades.

A existência de pontos pouco claros gera dúvidas a respeito de quem tem direito ao benefício.

Outro problema é o alto custo dos planos e o efeito contábil indesejado no balanço dos ex-empregadores, que acabam subsidiando de forma indireta o benefício.

Com a nova resolução, a agência pretende atacar todos esses problemas.

A lei prevê, por exemplo, que podem manter o plano empresarial aqueles que, quando funcionários da empresa, contribuíram com o plano. Não detalha, porém, o significado da palavra "contribuição".

A nova resolução deixará claro que se trata apenas de pagamentos mensais fixos para custear parte do produto, excluindo, por exemplo, os valores pagos exclusivamente para a participação de dependentes.

O direito, porém, somente pode ser usufruído pelos funcionários demitidos por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitados os limites mínimo de seis meses e máximo de dois anos.

Os aposentados que contribuíram por mais de dez anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem.

Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dá direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria.

PORTABILIDADE
O texto elaborado pelos técnicos da ANS prevê ainda a portabilidade dos planos coletivos.

Isso significa que, depois do fim desses prazos ou mesmo antes deles, o beneficiário poderá migrar para um plano individual sem ter de cumprir novas carências.

"É um ganho importante, mas poderia ter vindo antes", afirma o advogado Julius Conforti, especializado na área de saúde.

"Muitas pessoas já recorrem à Justiça hoje para migrar sem ter de cumprir carência. As decisões têm sido favoráveis", diz Conforti.

A agência quer também garantir que os trabalhadores tomem conhecimento sobre seus direitos.

A ideia é que a operadora somente cancele o plano de saúde após o empregador comprovar que informou o funcionário demitido ou aposentado sobre a possibilidade de manter o contrato. Será dado prazo de 30 dias para que ele decida se quer ou não desfrutar do benefício.

Proposta visa reajuste menor em contratos coletivos para grupos

A resolução que a ANS vai votar hoje traz novidades na forma de cálculo do reajuste dos planos coletivos para grupos de aposentados ou ex-funcionários.

Pela proposta, os empregadores podem optar pela contratação de um plano separado para os inativos, mas o percentual de reajuste será calculado não só com base na sinistralidade desse grupo, mas com referência em toda a carteira de planos para ex-funcionários da operadora.

Por sinistralidade entende-se o total de gastos com atendimento em relação ao total do faturamento do contrato.

Com isso, a ANS espera diluir os riscos e obter reajustes menores.

"A proposta é que o reajuste seja calculado de forma unificada para toda a carteira", diz Carla Soares, diretora-adjunta de normas e habilitação dos produtos da ANS.

Atualmente, muitas empresas têm dificuldades de criar um plano para demitidos e aposentados porque, por integrarem um grupo menor e, muitas vezes, de idade mais avançada e com taxa de uso maior, eles têm de arcar com custos altos.

As empresas que optam por manter os inativos no mesmo contrato que os ativos podem incorrer em problemas atuariais.

Nesses casos, é comum que o valor pago seja único para todos -uma média ponderada calculada com base nas características do grupo.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

Quem tem direito ao benefício, segundo a proposta da ANS?
> Empregados e estagiários demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído com o pagamento do plano empresarial.

Qual a condição?
> Que eles assumam o pagamento integral do plano após o desligamento.

Por quanto tempo o benefício é válido?
> No caso dos funcionários demitidos, é possível manter o plano por até um terço do período em que eles receberam o benefício da empresa, respeitando limite mínimo de seis meses e máximo de 24 meses.

> No caso dos aposentados, aqueles que contribuíram por mais de dez anos poderão manter o plano pelo tempo que desejarem. Para os demais, será possível manter o plano pelo mesmo tempo de contribuição.

Como será feito o cálculo do reajuste?
> A empresa tem duas opções: manter os aposentados e demitidos no mesmo plano dos ativos ou contratar um plano exclusivo para eles.

> Na primeira hipótese, o reajuste será o mesmo para todos. Na segunda, o reajuste poderá ser diferente.

> O cálculo do percentual será feito tomando como base todos os planos de ex-funcionários na carteira da operadora. Com isso, a ANS espera diluir o risco e obter reajustes menores.

Quais as vantagens para os funcionários?
> Os planos empresariais costumam ser mais baratos do que os individuais ou familiares de mesmo padrão. A legislação também permitirá que ex-funcionários que desejem migrar para outros planos possam fazê-lo sem cumprir novas carências.

Para que planos as regras valem?
> Para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à lei 9.656, de 1998.

DENISE MENCHEN
DO RIO

FOLHA DE S. PAULO - MERCADO

Demora no agendamento de consulta com médico do convênio.

2011-10-05T10:32:00.002-03:00

Matéria do Jornal da Cultura de ontem (04/10/11) acerca da demora no agendamento de consultas com médicos conveniados aos planos de saúde, com a participação do Dr. Sérgio Parra.

Médicos param e até 35 milhões de pessoas ficam sem os serviços de planos de saúde

2011-09-22T15:23:00.002-03:00

Paralisação afeta pacientes de 23 Estados e do Distrito Federal Médicos de 23 Estados e do Distrito Federal paralisam o atendimento a certos planos de saúde nesta quarta-feira (21) para cobrar um aumento no valor pago pelas consultas e também para protestar contra o que os profissionais chamam de “postura abusiva e antiética” das seguradoras. De acordo com a Agência Brasil, a estimativa é de que os planos afetados tenham de 25 milhões a 35 milhões de usuários, o que corresponde a 76% do total de clientes em todo o país. Hoje, os médicos prometem não atender consultas eletivas (marcadas com antecedência), que devem ser remarcadas. Em nove Estados, todos os planos serão atingidos. Em outros 14 e no Distrito Federal, apenas algumas empresas serão afetadas. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula esse mercado no Brasil, diz que, “para os atendimentos eletivos, as operadoras devem providenciar um novo agendamento das consultas, exames, internações ou quaisquer outros procedimentos com solicitação médica prévia, em tempo razoável, de forma a garantir a assistência à saúde de seus beneficiários consumidores”. Procedimentos de emergência devem ser realizados normalmente. A agência diz que não há “justificativa legal para a suspensão de atendimento nesses casos". Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 das maiores operadoras do país, diz que vem negociando a remuneração com os médicos e que suas afiliadas estão entre as que pagam os maiores valores pelos procedimentos. Essa é a segunda vez que os médicos param neste ano. O primeiro boicote aconteceu em 7 de abril deste ano, com o objetivo de abrir um canal de negociação com os planos de saúde. De acordo com os profissionais, as empresas se recusavam a rever os valores das consultas e dos procedimentos. A categoria reivindica que o valor médio da consulta passe para R$ 60. Pede ainda que seja incluído no contrato com as operadoras um índice de reajuste anual. Atualmente, o valor médio pago por consultas é de R$ 40, mas há planos de saúde que pagam de R$ 15 a R$ 20 por consulta médica. Apenas uma operadora paga R$ 80 por consulta médica. Os médicos também cobram das operadoras o fim da interferência das operadoras sobre o trabalho dos profissionais – eles reclamam de supostas atitudes como “glosas indevidas”, que é quando o plano rejeita a prescrição de um tratamento ou se recusa a fazer o pagamento pelo procedimento, e a colocação de limites sobre o número de consultas ou exames. Também há reclamações sobre supostas pressões para que pacientes internados recebam alta logo. De acordo com o CFM (Conselho Federal de Medicina), um dos organizadores do protesto, o Brasil tem hoje 347 mil médicos em atividade e cerca de 160 mil atuam no atendimento de planos de saúde. Hoje, 24% da população brasileira (46,6 milhões de pessoas) é usuária desse tipo de serviço.

www.cqcs.com.br

Hospital pode cobrar por atendimento de emergência mesmo sem contrato assinado

2011-09-14T09:39:00.000-03:00

Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceram a um hospital particular de São Paulo o direito de cobrar por atendimento médico de emergência prestado sem apresentação prévia do orçamento e sem assinatura do termo de contrato. O caso julgado foi de uma menina socorrida por policiais militares, após convulsão, e levada por uma viatura ao hospital.

A menina estava acompanhada pelo pai. Ele diz que não conhecia São Bernardo do Campo e estava a passeio na cidade paulista, em maio de 2003, quando a filha teve convulsão. Procurou socorro no posto de gasolina mais próximo, quando policiais militares perceberam a situação e levaram os dois ao hospital. Ela foi atendida no setor de emergência e permaneceu em observação até o dia seguinte.

Depois de conceder alta médica, o Hospital e Maternidade Assunção S/A emitiu carta de cobrança pelos serviços prestados, de quase R$ 5 mil. Questionando a legalidade da exigência, o pai alega que não assinou contrato algum nem foi informado previamente de que se tratava de um hospital particular.

O hospital entrou com ação de cobrança na Justiça. Na primeira instância, o pedido foi negado. O entendimento foi de que, por envolver relação de consumo, caberia inversão do ônus da prova no caso, para que o hospital comprovasse que o pai da menina estava ciente da necessidade de pagar pelos serviços hospitalares.

Foi considerado ainda que, se o pai realmente tivesse se recusado a assinar o termo de responsabilização, conforme alegado pelo hospital, este deveria ter feito um boletim de ocorrência na mesma ocasião. Contudo, esse procedimento não foi adotado e o hospital só apresentou a ação de cobrança mais de dois anos depois dos acontecimentos.

A sentença afirmou ainda que caberia ao hospital comprovar que os serviços descritos na ação foram efetivamente prestados. O hospital interpôs recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve a decisão da primeira instância.

Para o relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, a necessidade de assinatura prévia do contrato e de apresentação do orçamento para o atendimento médico deixaria o hospital “em posição de indevida desvantagem”, pois “não havia escolha que não fosse a imediata prestação de socorro”.

“O caso guarda peculiaridades importantes, suficientes ao afastamento, para o próprio interesse do consumidor, da necessidade de prévia elaboração de instrumento contratual e apresentação de orçamento pelo fornecedor de serviço”, afirmou Salomão. O ministro acrescentou ainda que a elaboração prévia de orçamento, nas condições em que se encontrava a paciente, “acarretaria inequívocos danos à imagem da empresa, visto que seus serviços seriam associados à mera e abominável mercantilização da saúde”.

No entendimento do relator, é inequívoca também a existência de acordo implícito entre o hospital e o responsável pela menina: “O instrumento contratual visa documentar o negócio jurídico, não sendo adequado, tendo em vista a singularidade do caso, afirmar não haver contratação apenas por não existir documentação formalizando o pacto.”

Ônus da prova

Salomão destacou ainda que cabe apenas ao juiz inverter o ônus da prova. O relator afirmou que é jurisprudência pacífica do STJ que a regra sobre o ônus da prova prevista no Código de Processo Civil – segundo a qual cabe ao autor da ação a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu a demonstração dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito do autor – “pode ser alterada quando a demanda envolve direitos consumeristas.”

Nessas situações, o caso ganha novos contornos e passa a ser excepcionado pelo artigo 6° do Código de Defesa do Consumidor. “Somente pelo fato de ser o consumidor vulnerável, constituindo tal circunstância um obstáculo à comprovação dos fatos por ele narrados, e pelo fornecedor possuir informação e os meios técnicos aptos à produção da prova, é que se excepciona a distribuição ordinária do ônus”, afirmou o ministro.

“A inversão o ônus da prova é instrumento para obtenção do equilíbrio processual entre as partes da relação de consumo, sendo certo que o instituto não tem por fim causar indevida vantagem, a ponto de conduzir o consumidor ao enriquecimento sem causa”, concluiu.

Em decisão unânime, a Quarta Turma anulou a sentença e o acórdão do tribunal paulista, determinando o retorno do processo para que seja analisado o pedido do hospital, inclusive com avaliação da necessidade de produção de provas, “superado o entendimento de que, no caso, não cabe retribuição pecuniária pelos serviços prestados diante da falta de orçamento prévio e pactuação documentada”.

REsp 1256703

STJ

Sobre a Resolução Normativa n. 265, de 19 de Agosto de 2011 - da ANS

2011-09-09T16:38:00.000-03:00

Em Agosto p.p. a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS publicou a Resolução Normativa epigrafada, que trata da "concessão de bonificação aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pela participação em programas para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida e de premiação pela participação em programas para População-Alvo Específica e programas para Gerenciamento de Crônicos".

Como afirmou-me o também advogado Sérgio Parra Miguel (www.parraconsultoria.com.br), as operadoras teriam que "investir para obter resultados intangíveis e ainda praticando politica de descontos". Amplamente divulgada pela imprensa, trata-se de uma norma cheia de boas intenções mas que não impõe aos beneficiários a efetiva busca por uma qualidade de vida melhor.

Nem vou aqui entrar no mérito sobre o eventual sucesso da RN n. 265, evitando assim o exercício da futurologia e adivinhação. Mas penso que a norma erra quando impõe em seu artigo 12, inciso IV, que é vedado condicionar sua aplicação ao "alcance de determinada meta ou resultado em saúde".

Não é factível que se estimule as Operadoras a concessão de descontos e benefícios sem que possam contar com o apoio dos próprios Beneficiários para isso. Na semana passada foi divulgado com estardalhaço pela mídia as recentes decisões do Judiciário que vem barrando a indenização por danos morais em situações consideradas pelos Juízes e Desembargadores como exagero.

Um dos casos, por exemplo, dá conta de um fumante que adentrou com ação pleiteando danos morais de determinada companhia fabricante de cigarros, alegando que foi prejudicado com as consequências do fumo em sua saúde. Provavelmente inspirado nos filmes hollyoodianos, o incauto pensou que também no Brasil seria possível tal enriquecimento fácil nessas circunstâncias, mas foi colocado em seu devido lugar.

Todos sabemos que fumar faz mal à saúde. Sabemos que o exagero no consumo de determinados alimentos e álcool também faz mal à saúde. Quem não sabe que para se ter uma vida saudável é necessário praticar atividades físicas e cuidar da alimentação?

Hoje nos deparamos com uma verdadeira epidemia de obesidade, questão já tratada em diversas ocasiões em estudos e pesquisas, inclusive demonstrados em matérias na mídia. E uma sociedade que criou hábitos que culminaram nessa epidemia de obesidade não os muda apenas com uma campanha solta e sem que se estabeleça consequências à decisão do Beneficiário.

Além disso, não se pode deixar de lado a dificuldade que as Operadoras enfrentam para realizar trabalhos diretamente nas sedes das empresas, como bem lembrou o também advogado da Parra Consultoria Jurídica, Marcelo de Araújo Alves, que recentemente fazia parte do setor de regulação de uma grande seguradora. "Sem o apoio dos empregadores a operadora não consegue atingir o Beneficiário" - afirma Marcelo. A grande maioria dos associados hoje são oriundos de planos coletivos, e para que se possa realizar um trabalho diretamente nas empresas existem diversos entraves que praticamente impedem o contato direto entre a Operadora e o Beneficiário.

Ora! Evidente que concordo que as Operadoras tenham programas de incentivo à saúde, seja com oferecimento de palestras, descontos em academias etc, como muitas já fazem e, diga-se, há muito tempo. Mas a questão é mais embaixo. Como é que se quer estimular que as Operadoras deem descontos sem a contrapartida que é o comprometimento de que o sujeito efetivamente está cuidando de sua saúde?

E a única forma de saber se o Beneficiário efetivamente está cuidando de sua saúde é através do acompanhamento vedado pelo inciso IV do já mencionado artigo 12, através de metas e resultados factíveis, ou seja, possíveis de serem alcançados sob a ótica médica e fisiológica.

Mas não é assim que pensa a ANS, que além de vedar essa possibilidade, alterou a RN n. 124, de 30 de Março de 2006, impondo para aquelas Operadoras que exijam o cumprimento de metas ou resultados para obter bonificação ou premiação a multa de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) - vide art. 63-D, da RN n. 124.

A alteração dessa RN seria interessante por estimular a efetiva busca de desconto por ação do próprio Beneficiário. Não acredito que a proibição deva simplesmente ser anulada, deixando às Operadoras o poder de decisão da forma como se daria tal desconto ou premiação. Penso, todavia, que deve-se estudar formas para que os Beneficiários possam ser cobrados por metas, considerando seu histórico de saúde e todas as suas características pessoais.

Sem que se imponha responsabilidade ao Beneficiário por seu próprio corpo e sua saúde, para que ele veja as vantagens de tornar-se mais saudável, fazendo disso um hábito, é mais provável que ele busque resultados à curto prazo apenas com o objetivo de obter a bonificação ou premiação. Ao contrário, se ao Beneficiário são demonstradas as vantagens de cuidar de si, atingindo metas e resultados em consonância com suas próprias características físicas e de saúde, ele perceberá que inclusive poderá de vez em quando tomar sua cervejinha e comer a feijoada, pois terá atingido o equilíbrio necessário para uma vida saudável. Se isso já não bastasse para que ele saia ganhando, poderá ainda obter bonificação e premiação das Operadoras.

Agora, sem metas e objetivos estipulados, ninguém faz nada na vida, muito menos tendo que mudar hábitos há muito arraigados.

Joel dos Santos Leitão

Advogado, sócio da Parra Consultoria Jurídica

www.parraconsultoria.com.br

joel@parraconsultoria.com.br

joelleitao@gmail.com

Plano dará desconto para quem cuidar da saúde

2011-08-23T14:50:00.000-03:00

Já está em vigor a medida que permite que os planos de saúde deem até 30% de desconto na mensalidade e prêmios para os clientes que participarem de programas envelhecimento saudável e prevenção de doenças.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou hoje resolução que incentiva a adesão de beneficiários de convênios médicos a essas iniciativas.

Entre os prêmios que poderão ser oferecidos, estão abatimento em academia ou gratuidade em plano dentário, sem discriminação por idade ou doença preexistente.

A resolução é facultativa, nesse primeiro momento, informou a gerente geral de Regulação Assistencial da ANS, Martha Oliveira. Mas, de acordo com o presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo, Arlindo de Almeida, as operadoras devem aderir à concessão de descontos ou prêmios.

“É uma tentativa de mudança de paradigma. Antes nós privilegiávamos o tratamento e a remuneração da doença. E agora tentamos mudar isso, mostrando a importância do cuidado com a saúde e com o incentivo financeiro a quem cuida da sua saúde”, afirma a gerente da agência reguladora.

“O objetivo de um sistema de saúde não deve ser só o tratamento de doenças e sim prevenir doenças e promover saúde. Estamos, pela primeira vez, buscando alinhar incentivos econômicos com o objetivo de promoção de saúde”, completa Mauricio Ceschin, diretotr presidente da ANS.

O iniciativa vale para planos de saúde individuais ou familiares e coletivos empresariais ou por adesão. De acordo com a agência federal, a formatação dos programas será individualizada para cada convênio médico, de forma a deixá-lo mais adequado para seu público, considerando, inclusive, a região de residência do beneficiário.

Os planos de saúde podem optar por criar programas amplos – como o que previne sedentarismo -, ou criar programas específicos, para grávidas, idosos ou crianças.

Mas não podem cobrar resultados, como emagrecimento ou redução do colesterol, por exemplo. “O que está atrelado ao desconto é a participação. O resultado dessa participação depende de outros fatores, como predisposição genética”, explica Martha.

A resolução passou por consulta pública por 30 dias e recebeu mais de 14 mil contribuições, sendo 70% do total encaminhadas por usuários de planos de saúde.

As operadoras que já têm programas de promoção à saúde disseram que a maior dificuldade, com 63% das respostas, é a adesão do beneficiário. “Hoje são mais de 40 programas. Talvez esse incentivo ajude a aumentar a adesão”, afirmou Arlindo de Almeida, da Abramge.

Serviços gratuitos

A decoradora Augusta das Graças da Cunha Moraes, de 58 anos, diabética há dois, começou a participar de um programa de promoção à saúde. Ela tem um plano de saúde da Unimed, que inaugurou semana passada o Espaço para Viver Melhor, onde os beneficiários participam de atividades físicas, como ioga, pilates e RPG, sem pagar pelos serviços.

“Pela primeira vez utilizo o serviço de um plano de saúde sem estar doente. E aqui a gente conversa com os médicos, faz os exames na época certa”, afirma Augusta, que teve aulas de culinária saudável e vai fazer RPG.

Clarissa Thomé

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

Planos de saúde não podem exigir nova carência de quem alterar contrato

2011-08-23T08:41:00.000-03:00

As operadoras não podem recontar ou impor novos prazos de carência para cliente que muda de categoria de plano de saúde dentro da mesma operadora. A regra já vigora, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma súmula para reforçar a norma.

O usuário que muda de plano, mas não muda de empresa (como sair do plano individual para entrar em um empresarial), não é obrigado a cumprir novamente prazos de carência pelos serviços que já tinha acesso na cobertura original. Nesses casos, a carência é considerada cumprida pela ANS.

Apenas no caso de coberturas adicionais, não previstas no plano anterior, como novas modalidades de atendimento, ampliação da lista de profissionais e hospitais credenciados e melhoria do padrão de acomodação (de enfermaria para quarto individual, por exemplo), as operadoras podem fixar nova carência, limitada a seis meses, conforme determina a legislação do setor. O período de carência deve ser comunicado com antecedência ao cliente.

Para o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a súmula da ANS ajuda a sanar as dúvidas dos usuários para evitar a recontagem de carência. Para reclamações contra planos de saúde, o usuário deve ligar para o Disque ANS 0800 701 9656, de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h ou procurar um dos 12 núcleos da agência reguladora.

CORREIO BRAZILIENSE - ECONOMIA

ANS engaveta cerca de 10 mil queixas de consumidores sobre planos de saúde

2011-07-21T12:21:00.000-03:00

CORREIO BRAZILIENSE - BRASIL

A razão de existir da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a proteção e defesa do cliente de plano de saúde. O órgão encarregado de regular e fiscalizar o setor estampa em sua página na internet que o consumidor é o protagonista de suas ações. Mas a prática revela que os usuários não passam de meros figurantes. No início do mês, a Diretoria de Fiscalização, responsável pelo atendimento às reclamações, mandou engavetar, por meio de memorando interno, todas as queixas e consultas acumuladas desde março sem resposta — em torno de 10 mil. Quem quiser que reapresente a queixa, “fornecendo o maior número de informações possíveis sobre o caso relatado”.

Essa é a resposta que têm recebido os consumidores que perderam tempo nos últimos meses acessando os canais de atendimento da agência, que custam aos cofres públicos R$ 4,07 milhões por ano. O contrato com a empresa prestadora do serviço, a Algar Tecnologia e Consultoria, foi encerrado em 18 de maio, mas foi prorrogado por mais três meses, até 18 de agosto, ao valor de R$ 1 milhão. Problemas com planos de saúde lideram o ranking de reclamações dos órgãos de defesa do consumidor.

A justificativa da agência é que o sistema de cadastro das demandas do “Fale com a ANS” passou por processo de mudanças e que, por isso, não foi possível respondê-las. Mas não é de hoje que a ANS atende mal ao usuário. Auditoria do Tribunal de Contas da União (TCU) realizada no órgão entre 2008 e abril de 2009 já havia detectado que o serviço destinado ao consumidor não funcionava bem.

Segundo o relatório do TCU, não foram apresentados dados sobre as taxas de resposta aos usuários, de reabertura de demanda ou outros indicadores de resolução das reclamações. Há dois anos, a ANS apresentou ao tribunal a mesma explicação — de que a central de atendimento está em processo de mudanças para otimizar os serviços prestados — repassada aos consumidores que reclamaram e não foram atendidos. Foi o que os auditores ouviram dos responsáveis pela Gerência-Geral de Relacionamento Institucional em reunião realizada na sede da autarquia em 13 de junho de 2009.

Colapso e morte
Em março deste ano, a ANS chegou a avisar na internet que “o tempo de resposta das demandas” encontrava-se “um pouco maior que o usual”, ressaltando que o atendimento ao consumidor permanecia “em plena atividade pelo Disque-ANS (0800 701 9656)”. Na realidade, o Disque-ANS estava entrando em colapso.

Ao Correio, a ANS minimizou o problema. Informou que “os cidadãos que entraram em contato durante o período foram respondidos diretamente pela Central de Atendimento Disque ANS”. Só não foram atendidos “os que não ofereceram elementos suficientes para a resposta”. Para eles, foi encaminhada mensagem solicitando o reencaminhamento da demanda. A assessoria da ANS disse ainda que “não confirma o número de 10 mil” consultas ignoradas, mas não informou quantas ficaram sem resposta.

Os consumidores estão indignados. Margarete de Brito já protocolou diversas reclamações desde março. Para sua surpresa, recebeu três e-mails da ANS, todos dizendo para ela reapresentar a queixa, se tiver interesse. O servidor Valdemar Valverde já cansou de enviar e-mails para o órgão, sem obter resposta. “Se fosse um caso de vida ou morte, o paciente já estaria enterrado”, reclamou. Foi o que ocorreu com o aposentado Affonso Luccas, de 85 anos. Ele morreu num hospital público em São Paulo, sem obter o retorno da ANS.

Desabafo
“Sabemos que as agências reguladoras não funcionam, não cumprem o objetivo de sua existência. Quando tratamos de telefonia ou de energia elétrica, nos conformamos com o mau atendimento. Porém, quando falamos de saúde, é absurdo e sem sentido a agência trabalhar com os prazos atuais e achar justificativas para isso”, desabafou o empresário José Boelle.

Ivone Ribeiro constatou que o Sistema Único de Saúde é mais rápido que a ANS. Ela protocolou reclamação à agência em 5 de maio por causa da negativa de seu plano de cobrir uma cirurgia. Sem resposta da autarquia e do plano, recorreu ao SUS para fazer a cirurgia. “O SUS me atendeu mais rápido”, relatou.

Ana D'Angelo

Conflito entre planos e médicos, prejuízo ao consumidor

2011-07-13T14:34:00.000-03:00

Na última sexta feira, foi noticiada a decisão dos médicos do estado de São Paulo, de 53 especialidades, em paralisar o atendimento a dez planos de saúde. O início da paralisação ainda não foi anunciado, mas a organização é para que a cada semana, uma das especialidades fique 3 dias sem atendimento. Alegam os médicos que tal paralisação advém do fato da baixa remuneração que recebem dos planos de saúde, em média, R$30,00 por consulta, tendo sido requerido o pagamento de R$80,00 por consulta. Além disso, também pedem a inserção de cláusula contratual que estabeleça um reajuste anual dos honorários, com base no índice anual das mensalidades dos usuários autorizados pela ANS. Outro grande problema é também a interferência dos planos de saúde no exercício profissional médico, o que, consequentemente, afeta diretamente a qualidade do serviço prestado aos consumidores, vítimas dos crescentes descredenciamentos de profissionais e longas filas de espera para agendamentos de consultas. Assim, mais uma vez, a má relação existente entre os planos de saúde e os respectivos médicos credenciados é externada, haja vista a paralisação já ocorrida em 7 de abril do ano vigente. O Idec (Instituto Brasileiro do Consumidor) considera justas as reivindicações dos médicos por melhores condições de remuneração, entretanto, tal direito não pode ultrapassar o direito fundamental, da saúde e, por sua vez, o direito do consumidor de ser atendido pelo plano de saúde o qual é beneficiário. A permanência desse estado de desestruturação só irá acelerar o processo de descredenciamento de médicos dos planos de saúde, deteriorando o atendimento ao consumidor e, a médio prazo, atingirá as próprias operadoras, pois os consumidores tenderão a deixar de utilizar os planos de saúde, não tendo mais utilidade em mantê-los. Devido à evidente impossibilidade de resolução do impasse entre médicos e operadoras de planos de saúde, é necessário que os órgãos públicos afeitos à questão busquem por uma solução hábil, rápida e que se paute na proteção dos consumidores, atores fundamentais para o funcionamento de todo o mercado de saúde suplementar, sem os quais o sistema seria inviabilizado. Por imposição constitucional que alça o direito fundamental à defesa dos consumidores pelo Estado brasileiro, é fundamental a interferência do Ministério da Saúde, Ministério da Justiça, Secretaria do Direito Econômico, Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor e ANS, os quais devem trabalhar de forma conjunta para buscar a solução deste problema estrutural. Dentro de toda essa problemática, é evidente a necessidade da intervenção das autoridades públicas, para adotarem uma conduta onde cada parte dessa relação cumpra com seu dever, para que os consumidores não sejam mais punidos, e que os médicos também tenham suas necessidades atendidas. www.cqcs.com.br

Lei de SP proíbe cheque caução na rede privada de hospitais

2011-06-28T22:52:00.002-03:00

Lei Estadual Nº. 14.471, de 22 de junho de 2011: Proíbe a exigência de caução de qualquer natureza para internação de doentes em hospitais ou clínicas da rede privada no Estado, nas hipóteses que especifica.

Fonte: Administração do Site,DOE - Exec.I de 23.06.2011.Pag 01.
23/06/2011

O GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULO:
Faço saber que a Assembleia Legislativa decreta e eu promulgo a seguinte lei:
Artigo 1º - Fica proibida a exigência de caução de qualquer natureza para internação de doentes em hospitais ou clínicas da rede privada no Estado, nas
hipóteses de emergência ou urgência.
Artigo 2° - Na hipótese de descumprimento do disposto no artigo 1°, o estabelecimento ficará obrigado a: I - devolver o valor depositado, em dobro, ao depositante;
II - multa de 1.000 (mil) a 10.000 (dez mil) Unidades Fiscais do Estado de São Paulo - UFESPs, graduada de acordo com a gravidade da infração, a vantagem auferida e a condição econômica do infrator, e aplicada mediante procedimento administrativo, sendo revertida para o Fundo Estadual de Reparação de Interesses Difusos Lesados.
Artigo 3º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.

Palácio dos Bandeirantes, 22 de junho de 2011
GERALDO ALCKMIN
Giovanni Guido Cerri
Secretário da Saúde
Eloisa de Sousa Arruda
Secretária da Justiça e da Defesa da Cidadania
Sidney Estanislau Beraldo
Secretário-Chefe da Casa Civil
Publicada na Assessoria Técnico-Legislativa, aos 22 de junho de 2011.

PLANOS, REAJUSTES E O ESTATUTO DO IDOSO

2011-02-24T08:06:00.002-03:00

Segundo o parágrafo 3º, do artigo 15, da Lei n.º 10.741/03 (Estatuto do Idoso), é direito do idoso não ser discriminado nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Em outras palavras, é proibido o reajuste das mensalidades dos planos de saúde, por mudança de faixa etária, para pessoas com 60 anos ou mais de idade.

Ocorre que as empresas de planos de saúde só têm garantido esse direito aos consumidores idosos que adquiriram o plano de saúde após o início de vigência do Estatuto do Idoso, isto é, após o mês de janeiro de 2004.

No entanto, a boa notícia é que o Superior Tribunal de Justiça – STJ, em reiteradas decisões, têm garantido o direito para as pessoas que completaram 60 anos ou mais de idade após o mês de janeiro de 2004, independentemente de quando contrataram o plano de saúde.

Este é o caso, por exemplo, de um consumidor do Rio de Janeiro que em março de 2001 contratou o plano de saúde e em fevereiro de 2004, em razão de ter completado 60 anos de idade, sofreu um reajuste de 185% na mensalidade do plano, em razão da mudança de faixa etária.

Para o STJ, se o implemento da idade, que confere a condição jurídica de idoso realizou-se sob a vigência do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no contrato por mudança de faixa etária.

No entanto, o próprio STJ adverte, a abusividade do reajuste deverá ser aferida em cada caso concreto, o que significa dizer que o idoso que estiver nessas condições deverá, para ter reconhecido o seu direito, pleiteá-lo na Justiça.

Até a próxima,

Sérgio Parra

Entrevista: veja as nove prioridades da ANS até 2012

2011-02-10T10:19:00.002-02:00

por Saúde Business Web

08/02/2011

Diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Mauricio Ceschin, elenca os eixos temáticos que serão trabalhados em sua gestão

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elencou nove temas prioritários para sua atuação entre 2011 e 2012. Esses temas compõem a primeira Agenda Regulatória da Agência. Nesta última segunda-feira, a ANS disponibilizou entrevista com o seu diretor-presidente, Mauricio Ceschin.

O que é uma Agenda Regulatória?
Mauricio Ceschin: É um instrumento de planejamento regulatório em que uma Agência Reguladora estabelece um cronograma de atividades prioritárias, com abordagem organizada e estruturada, a fim de garantir maior transparência e previsibilidade na sua atuação e, assim, promover o desenvolvimento saudável e sustentável do setor regulado. É parte fundamental do esforço do estado brasileiro para melhorar a qualidade da regulação.

Em setores de atividade privada com forte viés e interesse social, como o da saúde suplementar, com interesses contraditórios e assimetria de informações, a tarefa reguladora é bastante desafiadora.

A Agenda Regulatória da ANS reúne um conjunto de temas ou questões (com suas ações específicas) que, para a diretoria, são prioritárias, de cunho estratégico e impactam ou impactarão, em um futuro próximo, o setor de saúde suplementar. Portanto, devem ser estudadas, discutidas e regulamentadas pela Agência.

Estimular a transparência e a previsibilidade das ações da ANS permite que, não só os agentes do setor, mas toda a sociedade, conheça e participe das discussões e propostas e assim a ANS possa se antecipar aos desafios que inevitavelmente surgirão como ameaça à sustentabilidade e qualidade dos serviços ofertados aos beneficiários e consumidores de planos de saúde.

Por que a ANS decidiu desenvolver uma Agenda Regulatória?
Mauricio Ceschin: Na minha opinião, a atuação de um órgão regulador vai além de se preocupar com os chamados temas ou problemas conjunturais, via de regra urgentes e importantes, ou ser pautado por eventuais crises. Devemos não perder o foco das questões estratégicas que afetam ou afetarão o setor regulado, principalmente seus consumidores. Discutir alternativas e buscar, constantemente, soluções e ações estruturantes que tenham efeito não só imediato, mas em longo prazo e, sempre que possível, também possam corrigir distorções e imperfeições do setor que afetam não só o equilíbrio nas relações entre seus agentes produtivos, mas, principalmente, possam impedir ou ameaçar o que foi contratado por parte do consumidor.

A proposta de organizar temas estratégicos em uma agenda permite uma atuação pró-ativa da ANS e a antecipação de sua atuação junto a possíveis problemas futuros.

Se atentarmos para a história da ANS, vamos observar que a atividade regulatória apresenta ciclos evolutivos razoavelmente bem marcados: primeiro vieram as regras e o esforço para instituir a agência e a regulação-base; em um segundo momento a preocupação maior foi a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras, e agora o foco é na garantia de entrega e na qualidade do produto/serviço entregue ao consumidor.

Em um setor complexo como o da Saúde Suplementar, não é possível se pensar em qualidade sem garantir o acesso aos serviços prometidos e as informações necessárias para o exercício do poder de escolha por parte do consumidor; sem considerar as opções de oferta e grau de concorrência que estimulem a competição pela melhor oferta e menor custo; sem estudar alternativas de modelos de financiamento e reajuste de preços que viabilizem a continuidade do benefício... E por aí vai.

Outro forte motivador foi exatamente a existência de temas que devem ser estudados e discutidos agora, mesmo que só pareçam ter impacto daqui a 20 ou 30 anos. As mudanças demográficas no Brasil vêm se acentuando, e o seu impacto no chamado mutualismo - regime de partição simples - que é a base de sustentação e financiamento do setor, certamente acontecerá. Quais são as alternativas possíveis? Esses são alguns temas que estão na Agenda do Biênio 2011/2012.

Qual a importância de uma iniciativa desta para uma agência reguladora?
Mauricio Ceschin: Em primeiro lugar, acredito que esta iniciativa vai ao encontro do cumprimento da missão da Agência de promover a defesa do interesse público na assistência à Saúde Suplementar, regular as operadoras do setor e contribuir para as ações de saúde no país.

Em segundo lugar, muito se fala hoje de transparência, a agenda regulatória é um anúncio público antecipado do que se pretende fazer, do ponto de vista estratégico.

Não podemos perder de vista que em função da característica técnica de muitos temas, é necessária uma atenção constante não apenas na divulgação, mas na tradução em linguagem clara, dos temas em discussão. Isso não é simples ou trivial, mas é essencial.

Em recente artigo li a citação de um juiz americano, por ocasião da crise de 1929 no sistema financeiro: "A luz do sol é o melhor dos desinfetantes". Para qualquer atividade regulatória a mesma ‘luz do sol" é essencial.

Além do aspecto da transparência, acredito que a Agenda promove maior clareza na atuação da ANS, sobretudo para a sociedade e os agentes regulados e maior previsibilidade dos mecanismos e normas utilizados na atuação regulatória. Ela também possibilita o acompanhamento dos compromissos pré-estabelecidos, qualifica a gestão regulatória da ANS e possibilita a participação da Câmara de Saúde Suplementar no debate sobre a pauta de decisões estratégicas e prioritárias da ANS.

O que muda efetivamente para a ANS e para a sociedade?
Mauricio Ceschin: Planejar o futuro, pensar em cronogramas e ações e metas, discutir e antever recursos e necessidades para cada projeto. A agenda já vem movimentando parte do corpo técnico da ANS desde novembro do ano passado. Estamos ainda tornando concreta a outra necessidade histórica: integrar as Diretorias. Os responsáveis primário e secundário de cada ação são sempre de diretorias diferentes e cada ação da agenda regulatória é atividade que envolve técnicos de várias diretorias. Alem disso vamos abrir a participação nos trabalhos dos planos de ação para todos os servidores que tiverem conhecimento específico no que está sendo estudado, mesmo que ele não esteja lotado na equipe responsável pelo tema.

O impacto para a sociedade será tanto maior quanto mais participativos forem seus representantes na Câmara de Saúde Suplementar. É preciso ter clareza para a forma que a sociedade participa dessas discussões: através das diversas instituições que representam a todos na CSS.

Os consumidores estão representados, bem como os profissionais de saúde, os hospitais e clínicas e os trabalhadores sindicalizados. Enfim, há representação suficiente. Cabe a cada um cobrar seu representante, pois a agenda é de todos. É importante lembrar que a própria construção do tema foi permeada de tempo para que as instituições representativas dos operadores setoriais fizessem suas sugestões. Da mesma forma temos a expectativa que a participação da sociedade irá crescer com o desenrolar dos temas e seu aprofundamento.

Há que se ressalvar que esta é a nossa primeira experiência em fazer uma agenda regulatória, portanto, teremos muito que aprimorar.

Quais os principais eixos (há destaques especiais)?
Mauricio Ceschin: São nove eixos temáticos, cada um deles tendo subtemas que podem ter mais de uma ação. O importante é passarmos, mesmo que rapidamente, os eixos temáticos para termos idéia do tamanho e importância do desafio: Eixo 1: Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2: Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3: Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4: Assistência Farmacêutica; Eixo 5: Incentivo à Concorrência; Eixo 6: Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7: Contratos Antigos; Eixo 8: Assistência ao Idoso; Eixo 9: Integração com o SUS.

Como fruto de longas reflexões e debates é muito difícil eleger algum como ‘destaque especial", mas aponto dois destaques que acredito que podem ter um efeito a curto e médio prazo importante na percepção do consumidor, o que para mim, é bastante relevante: a) Dar poder ao consumidor. Isto é, dar informação para escolher, para cobrar o que está no contrato, para qualificar a operadora e o hospital que o atenderam e, b) Atacar de frente o problema na demora do atendimento a um paciente que necessite de um procedimento, uma internação, ou o que quer que seja.

Como cada ítem tem sido trabalhado?
Mauricio Ceschin: As equipes finalizaram a construção dos planos de ação para cada tema. Faremos divulgações internas e convidaremos os servidores que queiram participar dos planos de ação que procurem os responsáveis pelos mesmos.

Acertamos também que periodicamente será feita uma apresentação, por parte dos responsáveis por cada plano de ação, para os servidores que se interessarem pela evolução dos trabalhos.Concomitantemente, será feita a divulgação da Agenda Regulatória no nosso sítio e meios de comunicação.

Um terço reprova plano de saúde

2011-02-10T10:06:00.002-02:00

O ombro quebrado não foi o único problema que D. T. C., de 74 anos, teve depois de uma queda em casa. Ao acionar a operadora do plano de saúde, a idosa descobriu que não tinha direito à internação e ao material cirúrgico para a operação.

A situação dela é semelhante a de muitos usuários, segundo pesquisa de percepção social dos serviços de saúde feita pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) e divulgada ontem: um terço dos clientes de convênios médicos reclama da não cobertura de doenças e procedimentos.

Na pesquisa, foram ouvidas 2.773 pessoas de todo o País. A falta de cobertura foi a segunda reclamação mais frequente entre os usuários de convênios, atrás apenas do preço das mensalidades, líder do ranking de insatisfação. A terceira queixa mais comum é o fato das seguradoras não pagarem alguns tratamentos.

“As reclamações de não cobertura e falta de pagamento são bem similares”, explica a técnica de planejamento e pesquisa do Ipea, Luciana Servo. “Juntas, as queixas incomodam mais os clientes do que o preço da mensalidade”, diz.

Para a administradora K. S. C., de 38 anos, nora de D., o efeito da carência e limitações na cobertura médica são mais graves do que o valor dos convênios. “A gente nunca tinha usado o plano de saúde. Não dá pra saber se é bom antes de realmente precisar. A gente até paga caro, mas espera que tudo se resolva quando preciso”, completa K.

Em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor de convênios, afirma que todos os problemas apontados na pesquisa “estão sendo tratados com prioridade”.

A agência atribui parte das queixas aos “planos de saúde antigos”, anteriores à lei de regulamentação das empresas. Pela legislação em vigor, a ANS obriga a seguradora a listar em contrato todos procedimentos, tratamentos, equipamentos cobertos e carências.

“Os detalhes do contrato devem ser observados pelos clientes”, ressalta a técnica do Ipea. A pesquisa avaliou também a percepção do brasileiro em relação ao Sistema Único de Saúde (SUS). O acesso gratuito ao serviço médico e aos medicamentos é apontado como o principal benefício do sistema público de saúde.

“São serviços não oferecidos no setor privado. O usuário de convênio particular identifica isso como benéfico e carente no sistema particular”, observa Luciana. No SUS, o estudo do Ipea aponta as filas nos hospitais e postos, a demora entre o agendamento e a realização da consulta e a falta de médicos como os principais problemas.

A avaliação é dos próprios usuários do sistema. Maria Aparecida Miranda de Paula Machado, doutora em saúde pública e professora da Universidade de São Paulo, reconhece que faltam médicos especialistas no SUS e sugere a criação de redes que “conversem entre si” como alternativas para contornar o problema da demora nos exames e consultas. “Seria uma forma de regularizar o que é feito hoje por muitos pacientes”, afirma.

A PESQUISA

Percepção do brasileiro em relação aos serviços de saúde.
Pesquisa realizada em novembro de 2010, com 2.273 pessoas

SERVIÇO PÚBLICO (SUS)
Pontos positivos
Acesso gratuito – 53,2%
Atendimento sem distinção – 48,9%
Distribuição gratuita de medicamentos – 33,4%

Problemas
Falta de médicos – 58%
Demora para ser atendido – 35,9%

CONVÊNIOS PARTICULARES
Pontos positivos
Rapidez para realizar consultas ou exames – 40%
Benefício oferecido gratuitamente pelo empregador – 29,2%
Liberdade para escolha do médico que irá atendê-lo – 16,9%

Problemas
Preço da mensalidade – 39,8%
Não cobertura de alguma doença ou procedimento – 35,7%

FELIPE ODA
LAIS CATTASSINI

JORNAL DA TARDE - GERAL

Plano de saúde não pode limitar direito a apenas dez sessões de fisioterapia

2011-02-03T11:17:00.001-02:00

A Justiça Federal declarou nula uma cláusula contratual da A. S/A que limitava a cobertura das sessões de fisioterapia aos clientes do plano de saúde da empresa, nos contratos de adesão celebrados antes de 3/9/1998. A decisão é do juiz Paulo Cezar Neves Junior, da 2ª Vara Federal Cível em São Paulo.

O Ministério Público Federal (MPF) moveu ação civil pública contra a A. e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alegando que a cláusula em questão é abusiva e que caberia à ANS fiscalizar e agir no sentido de corrigir o problema, ao invés de ter permanecido omissa. A cláusula contratual dava aos clientes o direito de ter apenas dez sessões de fisioterapia por ano.

A A., no entanto, alegou que a obrigatoriedade de cobertura da fisioterapia sem limitação do número de sessões somente passou a existir com a Resolução CONSU nº 10/98, após o advento da Lei nº 9.656/98, que entrou em vigor em 2/9/1998.

Em sua decisão o juiz afirmou que “a limitação do número de sessões de fisioterapias cobertas pelo plano restringe o próprio direito à prestação dos serviços, uma vez que realizar tratamento parcial equivale a não realizar o tratamento. [...] Nesse passo, tal cláusula é abusiva por estar em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor (art. 51, XV, do Código de Defesa Consumidor - CDC) de forma que a limitação às sessões de fisioterapia era vedada antes mesmo do advento da Lei nº 9.656/98. Ilegal, portanto, a cláusula contratual em questão, que deve ser afastada por nulidade”.

Na sentença, Paulo Cezar Neves Junior, além de declarar a nulidade da cláusula, condenou a A. ao pagamento do reembolso dos valores das sessões de fisioterapias indevidamente pagas por seus clientes e não cobertas nos últimos dez anos e, juntamente com a ANS, fixou o pagamento de multa por danos morais coletivos no valor de R$ 50 mil.

Por fim, determinou à A. que desde já efetue a cobertura completa das sessões de fisioterapia para os contratos anteriores a 3/9/1998, bem como informe a todos os seus contratantes alcançados por esta sentença o teor dessa medida.

Ação nº. 0024753-25.2006.403.6100

Fonte: Justiça Federal de São Paulo

SP prepara regra para cobrar planos de saúde

2011-02-03T10:57:00.001-02:00

O governo de São Paulo prepara medidas que podem colocá-lo frente a frente com o setor privado de saúde. O novo secretário estadual de Saúde, Giovanni Guido Cerri, está formulando projeto-piloto que deve ser implementado ainda este ano para permitir que o Estado cobre dos convênios médicos o atendimento realizado a seus segurados em hospitais públicos - embate que vem sendo perdido em nível nacional.

Em entrevista ao Valor, Cerri revelou que a proposta prevê a identificação dos pacientes dos planos antes mesmo do atendimento, por meio de um cartão. Além disso, as cobranças serão feitas em base contratual diretamente entre o hospital e as operadoras de planos de saúde. A princípio, o ressarcimento será testado nas unidades hospitalares paulistas administradas por organizações sociais (OS), entidades de direito privado. "A cobrança de uma instituição privada para outra é muito mais fácil, rápida e simples em relação à cobrança feita pelo Estado", avalia Cerri.

A política está sendo construída em parceria com a Agência Nacional de Saúde (ANS), autarquia do Ministério da Saúde responsável pelo ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na segunda-feira, Cerri conversou com o presidente da ANS, Maurício Ceschin, sobre a possibilidade de estender o modelo para todo o país. Entre 2007 e 2009, as notificações de cobrança emitidas pela ANS registraram redução de 75%, enquanto a devolução dos convênios ao SUS caiu mais de 40% no período. Um dos motivos para o desempenho ruim são as impugnações das cobranças obtidas na Justiça pelos convênios, principalmente nas instâncias inferiores. Movimentos de saúde cobram decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) para dar jurisprudência a esse tipo de processo.

O teste começará no Instituto do Câncer, administrado por uma OS. Segundo Cerri, 22% dos internados na unidade têm planos de saúde. "São pacientes que contribuem todo mês com planos de saúde, e o convênio não faz nenhum ressarcimento ao Estado", diz o secretário. A implementação do modelo pode durar até dois anos.

No projeto-piloto de São Paulo, os pacientes serão identificados ao ingressar no hospital e a cobrança será feita imediatamente. Para a ANS, o problema atual no ressarcimento ao SUS é detectar os pacientes de planos de saúde. "Se ele fosse identificado na porta, não teria dificuldade de cobrar. O problema é isso não acontece. Na entrada [o hospital] já se comunica com o plano de saúde para informar que o paciente será atendido", explica Cerri. Se o plano de saúde discordar do atendimento, será o responsável pelo deslocamento do paciente até outro hospital.

A legislação atual, em vigência desde 1998, prevê que as operadoras reembolsem o SUS quando um segurado de convênio médico utiliza a rede pública. A ANS é a responsável pela cobrança, que é feita após o tratamento. A agência cruza os dados da lista de pessoas atendidas nos hospitais públicos com a lista dos planos de saúde.

A proposta de São Paulo prevê duas mudanças em relação à lei atual: além da identificação logo no início do tratamento, a cobrança será feita pelo Estado, não pela ANS. Para tentar minimizar os problemas com as empresas operadoras dos planos, o governo prevê a formalização da cobrança em contrato. "Um caminho é a contratualização. O paciente entrou [no hospital], o plano paga", diz Cerri.

O projeto ainda não foi discutido com os planos de saúde, mas deve enfrentar resistência das empresas, embora Cerri acredite no contrário: "É uma questão de justiça social." A FenaSaúde, entidade de classe do setor, informou, por meio de sua assessoria, que prefere aguardar o amadurecimento do projeto para se manifestar.

O novo modelo de cobrança deve ser implementado em São Paulo por ser o Estado com o maior número de pessoas cobertas por planos de saúde. Nas contas do secretário estadual, metade da população que vive na cidade de São Paulo tem plano de saúde. No interior são 40%. Giovanni Guido Cerri discutiu o assunto na semana passada também com o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, que é favorável à criação de mecanismos mais eficientes de identificação de pacientes de planos de saúde que utilizam a rede do SUS.

Em São Paulo, até 25% dos leitos dos hospitais públicos podem receber pacientes com planos de saúde. Segundo o secretário estadual, no Hospital das Clínicas, os usuários de convênios representam 5% do total de atendimentos e os recursos obtidos com essa faixa representam um quarto de toda a receita da unidade. No Instituto do Coração, o serviço a destinado a pacientes conveniados representa metade da receita. "Esses recursos permitem investimentos em infraestrutura que possibilitam melhor atendimento a todos os pacientes", justifica Cerri. "Não tem lógica o hospital público atender paciente de plano de saúde e não ter ressarcimento."

Para o pesquisador Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), o envolvimento das secretarias estaduais de Saúde no processo de ressarcimento do SUS é uma boa maneira para destravar os processos. Já a "contratualização" das cobranças é considerado um risco, por abrir espaço aos planos de saúde nos hospitais públicos. "O processo decisório na ANS é muito burocrático e demorado, os governos podem ser importantes atores para agilizar a identificação dos procedimentos, principalmente nos Estados com grande cobertura do sistema privado. Quanto à ideia de São Paulo, qual a garantia de que o hospital público não será transformado em um da rede credenciada do convênio?", pondera Scheffer.

Cristiane Agostine e Luciano Máximo - De São Paulo

VALOR ECONÔMICO - BRASIL

Usuários denunciam irregularidades em planos coletivos por adesão

2011-02-01T14:02:00.001-02:00

Um ano e meio após a edição das regras que tornaram mais rígida a venda de planos de saúde coletivos por adesão, consumidores ainda enfrentam problemas ao adquirir esse tipo de produto - como planos vendidos sem registro ou de forma irregular. Além disso, poucos usuários são informados sobre o direito de aderir sem carência nos primeiros 30 dias de vigência ou no mês de aniversário do contrato.

Após a edição da lei dos planos de saúde em 1998, que aumentou o controle do governo sobre os reajustes dos planos individuais e acabou com os limites de cobertura, a maioria das operadoras passou a se concentrar nos planos coletivos - que representam hoje 73,6% do mercado.

Em 2009, nova regulamentação dividiu essa categoria em planos empresarias e coletivos por adesão. Estes, desde julho de 2009, só podem ser vendidos por sindicatos, associações e conselhos de classe. De olho no filão, operadoras têm firmado parceria com essas entidades.

A advogada Wanessa de Araújo, de 30 anos, foi prejudicada. Para garantir um preço atraente, o corretor a induziu a assinar uma declaração falsa de que pertencia ao Sindicato dos Comerciários de Brasília. "Ele disse que eu tinha de fazer isso porque era um coletivo por adesão. Eu nem sabia do que se tratava."

A proposta estava em nome da empresa Afinidade Administradora de Benefícios, registrada na ANS. Mas a documentação apresentada para a assinatura do plano estava em nome de outra empresa, Afinidade Consultoria, que, apesar de ter os mesmos sócios e endereços semelhantes, não possui registro na ANS.

Procurada pela reportagem, a Afinidade Administradora informou que atualmente a carteira de clientes antigos e atuais está toda regida pela Afinidade Administradora. Os dois casos foram denunciados à ANS. Procurada, a agência disse que não comentaria os processos, pois ainda estão sendo avaliados.

Para evitar problemas, a advogada do Idec Juliana Ferreira recomenda pedir para o corretor registrar por escrito as promessas que fizer no momento da venda, pois as operadoras serão obrigadas a cumpri-las.

Outro caso é o da advogada Fabiola Kayo, de 34 anos, que adquiriu um plano coletivo por adesão em setembro, atraída por uma campanha publicitária da Amil. Mas os anúncios não informavam a possibilidade de adesão sem carência nos primeiros 30 dias de vigência do contrato. Ela também não foi informada sobre esse direito pela Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo, entidade por meio da qual adquiriu o plano.

Dois meses após a adesão, a advogada não havia recebido nem a carteirinha do convênio nem a cópia do contrato. "Fui pesquisar no site da ANS e descobri que a Amil não tinha nenhum plano coletivo por adesão registrado."

A advogada Rosana Chiavassa, representante de Fabíola, explica que embora os planos por adesão da Amil estejam hoje regularizados, ainda não tinham registro na época em que a empresa veiculou a campanha. "Tecnicamente, eles venderam um produto antes de ele existir", diz.

A Amil afirmou que após a regulamentação de 2009 "houve a renomeação desses produtos e suas características, o que levou o mercado a readequar o registro". A empresa foi autuada pelo Procon e pelo Conselho de Autorregulamentação Publicitária.

DICAS

Plano coletivo por adesão
A operadora firma contrato com um sindicato, entidade de classe ou associação e a
adesão ao plano é permitida a todos os associados. O usuário arca integralmente
com a mensalidade.

Vantagem
O preço costuma ser inferior ao dos planos individuais.

Desvantagens
Os reajustes anuais não são controlados pela Agência Nacional de Saúde (ANS),
dependem de negociação entre a operadora e a entidade que oferta o plano. O contrato com a operadora pode ser rescindido sem a anuência do beneficiário.

Registro da operadora
Verifique se a operadora possui registro na ANS e se está sob intervenção, o que indica problemas administrativos ou financeiros. Se houver administradora de
benefícios (intermediária entre operadora e entidade de classe), esta também deve estar registrada.

Contrato
Leia o contrato antes de assinar e exija uma cópia, bem como a lista atualizada
dos prestadores credenciados.

Karina Toledo

O ESTADO DE S. PAULO - VIDA

ANS vai intervir na Samcil para evitar falência

2011-01-26T14:35:00.001-02:00

Operadora terá um ano para apresentar um plano de recuperação à Agência

A operadora de plano de saúde Samcil está sob intervenção Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), segundo notificação no Diário Oficial da União na última segunda-feira (24). A empresa está com problemas financeiros e a ANS vai tentar ajudar a administração a sair da crise e evitar a falência.

A Samcil - operadora com 244 mil beneficiários na Grande São Paulo - terá um ano para apresentar um plano de recuperação à Agência.

Se a crise financeira for sanada, a empresa continuará atuando normalmente. Caso não seja possível recuperar a companhia, a empresa poderá ter de vender ou doar a sua carteira de clientes a outro convênio.

A Samcil, até o momento, não se pronunciou sobre a intervenção.

por Saúde Business Web

26/01/2011

Entendimento do STJ sobre os planos de saúde

2011-01-24T17:24:00.001-02:00

O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um. Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação. A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530). O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou. Limitações nos planos. O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais. O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico. Ele buscava a condenação pelo dissabor na cobrança pelos dias de internação da esposa, que faleceu em decorrência de um acidente automobilístico. A paciente ficou internada durante 47 dias e o contrato do plano de saúde previa a permanência do segurado em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano. O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto. A seguradora teria se limitado a prestar informações de que o plano de saúde não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o ministro, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital. Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal. Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento. Reajustes. O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira Turma, ao julgar o Resp 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato. Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto. A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (Resp 1.106.557). Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a rescisão. Cobertura. A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde. Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde (Resp 1.136.475). O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro. Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789). A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”. De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. Noutro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002, relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco) realizados por um beneficiário (Resp 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma. O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice. Indenização. Uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina também teve garantida pelo STJ indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta de cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas a reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual (Resp 1.096.560). No caso, a segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325 e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com que ela recorresse à Justiça. A Terceira Turma ponderou, no julgamento, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhando o relator, ministro Sidnei Benetti. A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil. Em outra decisão, a Turma condenou um plano de saúde a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que se submeteu a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Aconteceu que, três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas (Resp 1.072.308). “A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy Andrighi. Pesou, ainda, contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital. Permanência no plano. O STJ negou o pedido de um ex-funcionário do Banco do Brasil que havia se demitido e, mesmo assim, ingressou com ação judicial para permanecer vinculado, juntamente com seus dependentes, ao plano coletivo de assistência à saúde (Resp 1.078.991). O julgamento baseou-se em voto do ministro Massami Uyeda, relator do processo. De acordo com o ministro, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando era funcionário ativo do banco, somente está previsto para os casos em que o empregado é demitido ou exonerado sem justa causa. Aplicando este entendimento, a Terceira Turma manteve a decisão que determinou à Cassi a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assumisse o pagamento da parcela patronal (Resp 820.379). www.cqcs.com.br

Atendimento via plano de saúde terá prazo limite

2011-01-21T11:28:00.001-02:00

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) vai estabelecer, em resolução a ser divulgada na semana que vem, prazos de atendimento a quem usa planos de saúde.

O presidente da agência, Maurício Ceschin, disse que a resolução está na fase final de análise na procuradoria. O texto será colocado em consulta pública por 30 dias.

"São novos parâmetros. Para cada tipo de atendimento haverá um limite diferente. Vamos estabelecer prazos médios e prazos limites para que haja garantia de atendimento. Garantia de que quem adquiriu um plano terá acesso a ele. É o mínimo que a gente espera de um plano", disse Ceschin, durante reunião com o ministro José Padilha (Saúde) e representantes das operadoras de saúde sobre prevenção a dengue.

Segundo Ceschin, o atendimento nos prontos-socorros não estará na resolução. "Pronto-socorro não tem que haver limite, é imediato".

A agência enviou uma pesquisa para as 1.061 empresas do setor no país, com questões relacionadas aos procedimentos de atendimento. Segundo o presidente, 850 responderam o questionário, que auxiliou na elaboração da proposta da resolução.

Para Ceschin, a nova norma vai garantir o acesso dos usuários aos serviços oferecidos. Após os 30 dias de consulta pública, a ANS vai reunir as contribuições recebidas e elaborar o texto final.

A intenção da agência é pôr a norma em vigor no primeiro trimestre deste ano.

Em outubro do ano passado, o governo já havia anunciado a implantação de regras para tempo de espera no atendimento, mas a medida não saiu do papel.

JULIANNA GRANJEIA
DE SÃO PAULO

FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO

Planos de saúde: veja o que diz o STJ sobre os principais problemas

2011-01-20T12:08:00.001-02:00

Por conta de alguns planos de saúde adotarem práticas abusivas em relação ao consumidor, nos últimos anos, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem tomado diversas decisões no sentido de manter o equilíbrio entre usuários e operadoras. Assim, baseado na Súmula 469 do STJ, o Tribunal vem aplicando o CDC (Código de Defesa do Consumidor) nestes contratos, a fim de fazer valer o direito dos segurados, mesmo que este tenha aderido ao plano antes da vigência do código. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, disse, conforme publicado pelo STJ, a ministra Nancy Andrighi. Decisões. Um dos problemas mais recorrentes que chegam ao STJ é o que diz respeito à negativa de cobertura. Neste sentido, o Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, já que “agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy. De acordo com o STJ, a cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde, sendo que sua extensão é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem de estar expressa no contrato firmado com a operadora. Outro grande problema enfrentado pelos usuários é o hábito de alguns planos de saúde de limitarem o tempo ou o valor do tratamento e internações de seus usuários. Para o STJ, cláusulas contratuais deste tipo são nulas, sobretudo quando tratam de restrição de valores. Para o ministro Aldir Passarinho Junior, quando se restringem valores, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a cura. Reajustes. Por fim, o STJ recebe, repetidamente, recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos de saúde. A maior parte das reclamações diz respeito aos reajustes quando há mudança de faixa etária, especialmente se o segurado tem 60 anos ou mais. Na avaliação do Tribunal, contudo, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, seja antes ou depois da vigência do Estatuto do Idoso, está sempre amparado pela Lei e também pelo próprio Estatuto contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente na mudança de faixa etária. www.cqcs.com.br

Planos de Saúde: a busca do STJ pela efetividade dos direitos do consumidor

2011-01-17T10:16:00.001-02:00

O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”.

No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um.

Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação.

A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530).

O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou.

Limitações nos planos

O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais.

O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico. Ele buscava a condenação pelo dissabor na cobrança pelos dias de internação da esposa, que faleceu em decorrência de um acidente automobilístico. A paciente ficou internada durante 47 dias e o contrato do plano de saúde previa a permanência do segurado em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano.

O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto. A seguradora teria se limitado a prestar informações de que o plano de saúde não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o ministro, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital.

Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal.

Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento.

Reajustes

O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira Turma, ao julgar o Resp 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato.

Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto.

A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (Resp 1.106.557).

Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a rescisão.

Cobertura

A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde.

Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde (Resp 1.136.475).

O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro.

Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789).

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”.

De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.

Noutro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002, relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco) realizados por um beneficiário (Resp 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma.

O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice.

Indenização

Uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina também teve garantida pelo STJ indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta de cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas a reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual (Resp 1.096.560).

No caso, a segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325 e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com que ela recorresse à Justiça.

A Terceira Turma ponderou, no julgamento, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhando o relator, ministro Sidnei Benetti. A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil.

Em outra decisão, a Turma condenou um plano de saúde a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que se submeteu a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Aconteceu que, três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas (Resp 1.072.308).

“A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy Andrighi. Pesou, ainda, contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital.

Permanência no plano

O STJ negou o pedido de um ex-funcionário do Banco do Brasil que havia se demitido e, mesmo assim, ingressou com ação judicial para permanecer vinculado, juntamente com seus dependentes, ao plano coletivo de assistência à saúde (Resp 1.078.991).

O julgamento baseou-se em voto do ministro Massami Uyeda, relator do processo. De acordo com o ministro, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando era funcionário ativo do banco, somente está previsto para os casos em que o empregado é demitido ou exonerado sem justa causa.

Aplicando este entendimento, a Terceira Turma manteve a decisão que determinou à Cassi a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assumisse o pagamento da parcela patronal (Resp 820.379).

Resp 361415 - Resp 326147 - Resp 989380 - Resp 1106557 - Resp 1136475
Resp 1106789 - Resp 1092127 - Resp 1096560 - Resp 1072308 - Resp 1078991 Resp 820379 - REsp 267530

STJ

Médico é proibido de cobrar por retorno

2011-01-11T09:59:00.001-02:00

Os médicos estão proibidos de cobrar por retornos quando se trata da continuidade da primeira consulta (entrega de resultados de exames, por exemplo).

Os planos de saúde, por sua vez, não podem impor prazos de intervalo entre as consultas com o mesmo especialista. Hoje, a maioria deles veta ou não reembolsa uma segunda consulta feita no mesmo mês da primeira.

As novas determinações constam em resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) publicadas ontem no "Diário Oficial da União".

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não estabelece o prazo que deve haver entre uma consulta e outra. Também não proíbe a operadora de definir isso.

A polêmica se arrasta há anos e foi parar na Justiça. No Rio, o Conselho Regional de Medicina já ganhou ação contra as operadoras, vetando prazos entre consultas.

Segundo o conselheiro Aloísio Tibiriça Miranda, da comissão de saúde suplementar do CFM, caso o plano descumpra a resolução, o seu diretor médico (todo plano tem um) poderá ser processado pelo conselho por infração ética. Também responderá a processo judicial.

Ele afirma que hoje, para driblar o veto da operadoras, os pacientes procuram direto o PS de um hospital. "É ruim porque eles serão atendidos por médicos que não conhecem seu histórico clínico."

A advogada Daniela Trettel, do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), diz que muitos médicos já não cobram o retorno, mas que não havia nada no papel que salvaguardasse o usuário, caso houvesse a cobrança. "A questão é que o prazo desse retorno continua nas mãos do médico."

Para Trettel, é fundamental evitar que os planos limitem prazos de consultas. "A vida do usuário pode ser colocada em risco. Não é o plano que deve definir isso."

Outro ponto importante da resolução é o CFM ter definido o que é uma consulta médica -que engloba a entrevista com o paciente, o exame físico e a elaboração de hipóteses ou de conclusões diagnósticas, solicitação de exames e prescrição terapêutica, se necessárias.

"Isso serve de guia para o paciente saber se foi adequadamente atendido. Hoje, muitas consultas por convênios são feitas em 5 minutos. Não tem anamnese [entrevista inicial com paciente] e muito menos exame físico."

PLANOS

Na avaliação de Arlindo de Almeida, presidente da Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), desde que haja uma justificativa bem embasada, não é comum as operadoras imporem intervalos entre uma consulta e outra.

"A operadora séria não interfere na conduta do médico. Mas é comum ela tentar evitar desperdícios ou excesso de intervenções", diz ele.

COMO FICAM AS CONSULTAS MÉDICAS

SEM COBRANÇA
Atos complementares à consulta anterior, como a análise do resultado de um exame, por exemplo, não devem ser cobrados. Não há prazo para a nova consulta

COM COBRANÇA
O atendimento de outra doença no mesmo paciente e a realização de novos procedimentos configuram nova consulta (e, portanto, podem ser cobrados)

Fonte: Conselho Federal de Medicina

CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO

FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO

Contratos vão ganhar novas regras este ano

2011-01-10T10:07:00.001-02:00

Os contratos dos convênios médicos antigos, aqueles assinados antes de 2 de janeiro de 1999 e que não são protegidos pela lei dos planos de saúde, serão discutidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) este ano. Isso porque a ANS quer adaptar esses planos à realidade da nova legislação e abriu consulta pública, encerrada no dia 5 de janeiro, sobre o processo de adaptação dos contratos para saber a opinião da sociedade sobre o assunto.

Pela nova proposta, o beneficiário do plano antigo poderá migrar para outro ou o contrato poderá ser adaptado. A vantagem da migração é a contratação de um novo plano regulamentado com as garantias das coberturas previstas no rol de procedimentos obrigatórios, por exemplo, sem ter que cumprir carência.

No caso da adaptação, a operadora deve apresentar ao cliente uma proposta demonstrando o reajuste do valor da mensalidade (limitado a 20,59%) relativo à ampliação das coberturas.

Em todos os casos, o cliente não poderá perder benefícios dos planos antigos – a substituição de um hospital credenciado, por exemplo, só poderá ocorrer mediante autorização da agência.

Além disso, os clientes de planos adaptados usufruirão das vantagens de serem regulados pela agência, com acesso ao rol de procedimentos e as suas atualizações, portabilidade para planos da mesma segmentação e limitação do reajuste anual (para os planos individuais) ao porcentual autorizado pela ANS. Hoje, os clientes dos planos antigos ficam expostos a reajustes até superiores a 100%.

Em 2010, o setor de planos de saúde apresentou avanços, como a determinação da ANS de que todos os convênios deverão aceitar como dependente o companheiro de mesmo sexo que mantenha união estável com cliente titular.

Outra decisão positiva foi da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que considerou ilegítima a rescisão de plano de saúde apenas em razão da alta utilização dos serviços, caracterizada pela idade avançada de segurados. Os convênios podem até sofrer reajustes – desde que os aumentos não sejam considerados abusivos.

A ANS também publicou súmula normativa em que proíbe os planos de cancelar o convênio dos dependentes quando o titular da conta morrer.

Em 7 de junho, a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer ganhou 73 novos procedimentos – 57 para os convênios médicos e 16 para os convênios odontológicos.

Preço de plano de saúde pode variar até 162%

Com o encerramento da empresa, Eduardo Rosinholi ficou sem o plano de saúde contratado pela companhia e precisou encontrar uma solução. “Não dá para arriscar ficar sem plano de saúde e depender do sistema público”, afirma. Antes de assinar o novo contrato, o empresário analisou várias opções e levou em consideração fatores como cobertura, rede credenciada, tradição da empresa e claro, o preço.

Com 61 anos, Rosinholi se enquadra na faixa mais cara dos planos de saúde, que estão na casa dos R$ 700, mas podem custar até mais de acordo com benefícios e rede credenciada incluídos. Pesquisa feita pelo JT mostra que a diferença de preços dos convênios para pessoas com mais de 59 anos chega a 119,45%. No entanto, a faixa etária que registrou a maior diferença foi a de 19 a 23 anos, com 162%.

De acordo com a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Juliana Ferreira, os preços cobrados pelas operadoras levam em conta o serviço que elas oferecem ao consumidor, como a abrangência, seja ela municipal, estadual ou nacional.

Outro fator que influencia é a segmentação: atendimento hospitalar, ambulatorial e obstetrícia. O terceiro é a rede credenciada, como médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Rosinholi optou por uma operadora de que já foi cliente há 20 anos, a Unimed. “Uma das preocupações foi com a rede credenciada, que inclui bons hospitais como Oswaldo Cruz e Samaritano.”

A advogada do Idec lembra que os preços dos planos de entrada, para o primeiro contrato, não são tão engessados. As operadoras definem os valores e a partir do contrato assinado, os reajustes anuais são limitados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em junho de 2010, a ANS fixou em 6,73% o índice máximo de reajuste.

Segundo a corretora de plano de saúde, Sandra Lopes, os clientes geralmente escolhem um plano pelo preço, depois avaliam a operadora e a rede credenciada. Ela aponta três perfis de clientes. O primeiro é aquele que não tem dinheiro sobrando para pagar um plano, mas abre mão de alguma despesa, como o lazer, e escolhe uma alternativa mais barata, sem muitos benefícios.

O segundo é mediano: pode pagar um pouco a mais e quer hospitais mais conhecidos. Já o terceiro perfil envolve um poder aquisitivo maior e tem preferência por hospitais de ponta. “Independentemente do poder aquisitivo, o consumidor não deve avaliar apenas o preço. É preciso examinar todos os fatores com cuidado antes de assinar um contrato de um plano que se encaixe no orçamento”, recomenda Sandra.

“Escolher um plano de saúde exige atenção do consumidor”, alerta Ferreira. Só no primeiro semestre de 2010, o Procon-SP registrou 6.085 atendimentos relacionados a planos de saúde, um aumento de 11,8% em comparação com o semestre anterior, quando foram contabilizados 5.440 atendimentos. Problemas com contrato, como não abrangência e não cobertura, representam 35,6% das queixas. Em seguida aparecem a negativa de cobertura com 13,7%.

Cuidados

Para evitar problemas, Juliana, do Idec, dá algumas dicas para quem está a procura de um plano. A primeira é comparar convênios semelhantes e ficar atento à abrangência, cobertura e rede credenciada. Ter hospitais e consultórios perto de casa ou do trabalho é um ponto a favor do cliente.

Não é uma prática comum, mas é preciso ler o contrato com calma e se possível, até levar o documento para casa para avaliar melhor todos os detalhes. Caso o corretor ou o funcionário da operadora faça alguma proposta diferente, as informações também devem estar previstas no contrato.

A assistente técnica do Procon-SP, Selma do Amaral, aconselha o consumidor a conversar com pessoas beneficiárias do plano para conhecer a burocracia imposta para marcar exames e cirurgias, por exemplo. “Esse é um problema constante e conversar com outras pessoas é uma forma de saber como a operadora age nesses casos.”

O consumidor também pode entrar em contato com o Procon (verifique as formas de atendimento no site www.procon.sp.gov.br) para verificar o número de reclamações contra a operadora. Outra forma de se precaver é consultar o site da ANS, www.ans.gov.br, para consultar os índices de reclamações e de satisfação.

Gisele Tamamar

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

SP aprova projeto que destina 25% dos leitos públicos para planos de saúde

2010-12-23T13:18:00.001-02:00

A Assembleia Legislativa de São Paulo aprovou o projeto de lei complementar que permite aos hospitais públicos administrados por organizações sociais de saúde de todo o estado a destinarem até 25% de seus leitos para clientes de convênios particulares. O projeto, de iniciativa do governo estadual, teve 55 votos a favor e 18 contra.

A proposta já havia ido a plenário na semana passada, mas não houve quórum suficiente para a apreciação. Na sessão extraordinária da noite da terça-feira (21), entretanto, o projeto acabou sendo aprovado.

Na prática, a proposta autoriza os 20 hospitais estaduais que são gerenciados por organizações do terceiro setor a atender, de forma diferenciada, os clientes de planos de saúde privados, cobrando o ressarcimento diretamente das operadoras de convênios.

De acordo com o governo de São Paulo, a mudança só valerá para as unidades de saúde que prestem serviços de saúde especializados e de alta complexidade. Além disso, segundo o governo paulista, elas precisam ser responsáveis por mais de 50% da oferta em sua região.

CORREIO BRAZILIENSE – BRASIL

Médicos credenciados elegem piores planos de saúde

2010-12-03T09:33:00.001-02:00

02 de dezembro de 2010 | 7h 51

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AE - Agência Estado

Pesquisa divulgada ontem revela quais são os piores planos de saúde na opinião dos médicos credenciados. Mais de 90% dos 2.184 entrevistados em todo o País disseram sofrer interferência das operadoras em sua autonomia profissional. Para esses médicos, os principais problemas são a recusa de pagamento de consultas e procedimentos realizados (78%), pressão para reduzir o número de exames (75%) e restrições a doenças pré-existentes (70%).

Citada em todas as sete categorias, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) se destacou como a operadora que mais interfere na autonomia do médico. A Amil, mencionada em cinco aspectos, é a segunda marca com maior presença. Bradesco Saúde é lembrado entre os planos que mais interferem em período de internação pré-operatório, restrições para doenças pré-existentes e atos diagnósticos e terapêuticos mediante a designação de auditores. Já a Sul América está na primeira posição em recusa de pagamento de procedimentos, ao lado de Cassi e Amil.

Tendo como referência uma escala de 0 a 10, os médicos atribuíram, em média, nota 5 para as operadoras. O levantamento foi feito pelo Datafolha a pedido da Associação Paulista de Medicina (APM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Foram entrevistados médicos que tenham trabalhado com, no mínimo, três planos ou seguros saúde nos últimos cinco anos. A margem de erro é de cinco pontos porcentuais para mais ou para menos.

Os resultados são similares aos de uma pesquisa feita no Estado de São Paulo e divulgada pela APM em setembro. "Até as operadoras citadas são as mesmas. Parece haver uma conduta generalizada de algumas empresas", afirma Jorge Curi, presidente da entidade. Para ele, os dados revelados na pesquisa e a mobilização de diversas especialidades médicas para reivindicar reajustes na remuneração paga aos médicos são sinais de que o sistema de saúde suplementar está entrando em colapso.

Respostas

A Sul America diz que participa dos debates liderados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) sobre os modelos de remuneração dos prestadores de serviços. A Cassi diz estar surpresa com os resultados, pois, segundo relatório da ANS, os valores pagos por ela aos médicos estão alinhados com a média de mercado. Ressalta ainda que pesquisa realizada com usuários apontou 88% de satisfação. A Amil diz oferecer os melhores recursos na gestão da saúde de seus beneficiários e cumprir as determinações da ANS. Procurado, Bradesco Saúde não se manifestou.

Súmula sobre plano de saúde

2010-11-29T11:40:00.001-02:00

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. O relator do projeto de súmula foi o ministro Aldir Passarinho Junior.

As referências da súmula são as leis n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor – CDC) e 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.

A súmula consolida o entendimento, há tempos pacificiado no STJ, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”. (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados. De acordo com voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, entende.

O ministro Luis Felipe Salomão, em outro precedente, também já explicou a tese: “Tratando-se de contrato de plano de saúde de particular, não há dúvidas de que a convenção e as alterações ora analisadas estão submetidas ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o acordo original tenha sido firmado anteriormente à entrada em vigor, em 1991, dessa lei. Isso ocorre não só pelo CDC ser norma de ordem pública (art. 5º, XXXII, da CF), mas também pelo fato de o plano de assistência médico-hospitalar firmado pelo autor ser um contrato de trato sucessivo, que se renova a cada mensalidade”. (Resp 418.572/SP. Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 30/3/2009).

Também estão relacionados à nova súmula os seguintes processos: Resp 251.024, Resp 986.947, Resp 1.046.355, Resp 1.106.789, AgRg no Ag 1.250.819, Resp 1.106.557, Resp 466.667 e Resp 285.618.

STJ

Comitês estaduais vão monitorar processos relativos à saúde

2010-11-22T13:56:00.000-02:00

A criação de comitês estaduais compostos por juízes que vão monitorar o andamento das demandas judiciais da área de saúde e a edição de uma resolução nacional com procedimentos que garantam maior celeridade à tramitação dessas ações. Essas foram algumas das propostas aprovadas nesta sexta-feira (19/11), último dia do encontro do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, promovido pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em São Paulo. A Declaração do Fórum traz cinco objetivos a serem perseguidos pelo Judiciário brasileiro para solucionar os processos judiciais relacionados a medicamentos, planos de saúde, leitos em hospitais, entre outros.

Entre as medidas propostas pelos participantes do encontro está a edição de uma resolução pelo CNJ que disponha sobre procedimentos que dêem maior celeridade à tramitação das ações e contribuam para reduzir as demandas judiciais na área de saúde. O documento sugere ainda a realização de estudos e promoção de debates sobre o tema, assim como um acompanhamento permanente dos processos judiciais desse tipo.

Veja a íntegra da declaração:

Declaração do Fórum do Judiciário para a Saúde

O Fórum Nacional do Judiciário para Assistência à Saúde foi criado para discutir a resolução de conflitos judiciais na área de saúde. Em seu primeiro encontro, o Fórum reuniu magistrados, advogados, representantes do setor de saúde e gestores públicos para analisar e debater temas como a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos, tratamentos e disponibilização de leitos hospitalares, tanto no setor público quanto no setor privado.

Gerado a partir da Audiência Pública número 4 realizada pelo Supremo Tribunal Federal, o Fórum da Saúde procura mecanismos que visam aprimorar e resolver as principais dificuldades encontradas pelos magistrados na sua responsabilidade de pacificar os conflitos no setor. A iniciativa está alinhada com as decisões do CNJ como, por exemplo, aquelas emanadas da Recomendação n. 31 que sugeriu aos tribunais que adotassem medidas para subsidiar os magistrados por meio de apoio técnico de médicos e farmacêuticos às decisões.

Dentre os objetivos a serem perseguidos nos próximos anos, o Fórum destaca as seguintes:

1 – Sugestão para que o Plenário do CNJ edite resolução que disponha sobre procedimentos que assegurem a efetividade do direito constitucional à saúde, a celeridade processual, a diminuição da litigiosidade, compondo uma política judiciária que gerencia as demandas da área da Saúde.

2 – Instalação até o mês de janeiro de 2011 dos comitês estaduais, estes formados por juízes que vão promover o acompanhamento das principais demandas judiciais do setor.

3 – Realização de estudos e diagnósticos que poderão subsidiar as políticas públicas do judiciário, considerando especialmente a prevenção e solução de conflitos judiciais no que diz respeito às suas peculiaridades e dificuldades locais.

4 – Levantamento e acompanhamento regular dos processos judiciais de modo a identificar e tipificar as principais demandas dos cidadãos e as partes envolvidas nos conflitos, sejam elas entes públicos ou privados.

5 - Realização de debates e eventos científicos nos estados, com apoio das Escolas de Magistratura, como forma de preparar novas sugestões de regulação e procedimentos para o setor que poderão ser discutidos no mês de maio, ocasião em que deverá ser realizado o II Encontro do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde.

São Paulo, 19 de Novembro de 2010

CNJ

Plano de saúde individual custa em média R$ 322, revela pesquisa

2010-11-19T13:33:00.001-02:00

Usuários com plano de saúde individual pagam em média R$ 322 pela mensalidade, revelou uma pesquisa da CVA Solution divulgada nesta quarta-feira (17). O dado foi coletado em pesquisa realizada pela internet com mais de 5,4 mil usuários de planos de saúde das regiões metropolitanas de São Paulo e Rio de Janeiro. Em São Paulo, o valor médio do plano de saúde individual é superior ao do Rio de Janeiro, sendo de R$ 328 na capital paulista, contra R$ 315 na fluminense. Modalidades - Quando analisados os planos empresariais, em média são descontados R$ 142 dos colaboradores pelas empresas, sendo R$ 145 no Rio de Janeiro e R$ 139 em São Paulo. A modalidade representa mais da metade (58%) dos planos de saúde comercializados no país. Os planos particulares representam 33% e os vinculados a associações/sindicatos, 9% do total. A pesquisa revelou que esses últimos custam em média R$ 419 aos usuários, sendo R$ 345 no Rio e R$ 487 em São Paulo. Planos antigos. A maior parcela dos planos de saúde é antiga, uma vez que 29% dos usuários disseram que têm o plano há mais de sete anos. No entanto, 17% responderam que têm o plano de saúde, independentemente da modalidade, por menos de um ano, enquanto 18% disseram ser de um a dois anos e 13% de dois a três anos. Em 35% dos casos, há apenas uma pessoa conveniada à apólice do plano de saúde, enquanto em 28% há duas pessoas e, em 18% dos casos, três pessoas. Planos com quatro pessoas são 13% e, com cinco ou mais, apenas 6% do total. Os dados mostram ainda que 91% dos usuários fizeram alguma consulta média nos últimos 12 meses, sendo que, deste total, 18% pagaram pela visita ao médico e pediram reembolso ao plano de saúde. www.cqcs.com.br

Reclamações sobre o setor de saúde passam de 112 mil

2010-11-10T17:42:00.003-02:00

Levantamento parcial realizado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostra que o número de demandas judiciais referentes ao setor de saúde aumenta a cada dia em todo o País. O trabalho apresenta balanço de processos existentes em 20 tribunais brasileiros e revela que, no total, estes tribunais possuem 112.324 processos abertos. Em sua maior parte, são reclamações de pessoas que reivindicam na Justiça acesso a medicamentos e a procedimentos médicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), bem como vagas em hospitais públicos - além de ações de usuários de seguros e planos privados de saúde. O levantamento - que coletará dados sobre demandas judiciais na área de saúde em todo o Brasil - está sendo realizado pelo CNJ dentro dos preparativos para o primeiro encontro do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, previsto para acontecer nos próximos dias 18 e 19 em São Paulo. A partir das discussões e da elaboração de propostas para a solução desses conflitos, no encontro, o Conselho passará a monitorar constantemente as demandas voltadas para o setor em cada tribunal brasileiro. Como o levantamento está em fase inicial, ainda não é possível traçar um parâmetro comparativo entre os estados onde as queixas da população, feitas na Justiça em relação à saúde, se encontram em pior situação, mas já é possível perceber, por exemplo, que possuem quadro crítico os estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Em São Paulo, por exemplo, apenas na primeira instância existem 44.690 processos do tipo. Já no Rio de Janeiro, o número de processos de queixosos com o sistema de saúde ou seguros e planos privados só na primeira instância é de 25.234. Quando a avaliação mostra os Tribunais Regionais Federais (TRFs), o destaque é o tribunal da 4ª Região (TRF 4) - que abrange os estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná - com 23.421 processos. Outros tribunais de Justiça com bom número de processos são os de Minas Gerais e do Espírito Santo (TJ-MG e TJ-ES, respectivamente). Entre os TRFs, destacase, também, o TRF-2 (que abrange Rio de Janeiro e Espírito Santo). Prevenção. O Fórum Nacional do Judiciário para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde foi criado em abril e instalado em agosto passado pelo CNJ. Tem como objetivo, elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas para o aperfeiçoamento de procedimentos, o reforço à efetividade dos processos judiciais e à prevenção de novos conflitos. O primeiro encontro do fórum contará com a participação de especialistas do setor, magistrados, juristas, representantes do Executivo e das empresas e seguros de saúde. Dentre os temas a serem discutidos no evento destacam-se o controle jurisdicional da gestão pública da saúde, os desafios da vigilância sanitária e os planos de saúde privados. www.midiaseg.com.br

STJ reconhece direito de reajuste contratual de prêmios por desequilíbrio no seguro saúde

2010-11-10T17:42:00.001-02:00

O Superior Tribunal de Justiça reconheceu o direito de seguradora do ramo saúde de promover o reajuste contratual dos prêmios sempre que houver desequilíbrio por conta da elevada sinistralidade, capaz de criar condições excessivamente onerosas ao segurador.
De acordo com o STJ, prevalece, nessas situações, a previsão inserida nos artigos 478 e 479 do Código Civil, segundo a qual é permitida a revisão do negócio por fato que lhe cause prejuízo estrutural. Na mesma decisão, o STJ reconheceu a não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação contratual firmada entre empresas. Segundo o advogado Sérgio Barroso de Mello, do escritório de advocacia Pellon & Associados, vencedor da ação, “a decisão se reveste de inédito e memorável precedente, pois viabiliza todos os contratos de seguro, de qualquer ramo, atingidos por elevada sinistralidade, na medida em que será possível promover o reajustamento do prêmio para seu equilíbrio”, disse.

Demandas de saúde passam de 112 mil em todo o país

2010-11-09T18:08:00.001-02:00

CNJ

Levantamento parcial realizado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostra que o número de demandas judiciais referentes ao setor de saúde aumenta a cada dia em todo o país. O trabalho apresenta balanço de processos existentes em 20 tribunais brasileiros e revela que, no total, estes tribunais cujos dados já foram apurados possuem 112.324 processos abertos. Em sua maior parte, são reclamações de pessoas que reivindicam na Justiça acesso a medicamentos e a procedimentos médicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), bem como vagas em hospitais públicos- além de ações de usuários de seguros e planos privados de saúde.

O levantamento – que coletará dados sobre demandas judiciais na área de saúde em todo o Brasil - está sendo realizado pelo CNJ dentro dos preparativos para o primeiro encontro do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, previsto para acontecer nos próximos dias 18 e 19 em São Paulo. A partir das discussões e da elaboração de propostas para a solução desses conflitos, no encontro, o Conselho passará a monitorar constantemente as demandas voltadas para o setor, em cada tribunal brasileiro.

Estado crítico - Como o levantamento está em fase inicial, ainda não é possível traçar um parâmetro comparativo entre os estados onde as queixas da população, feitas na Justiça em relação à saúde, se encontram em pior situação. Mas já é possível perceber, por exemplo, que possuem quadro crítico os estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Em São Paulo, por exemplo, apenas na primeira instância existem 44.690 processos do tipo. Já no Rio de Janeiro, o número de processos de queixosos com o sistema de saúde ou seguros e planos privados só na primeira instância é de 25.234.

Quando a avaliação mostra os Tribunais Regionais Federais (TRFs), o destaque é o tribunal da 4ª Região (TRF 4) - que abrange os estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná – com 23.421 processos. Outros tribunais de Justiça com bom número de processos são os de Minas Gerais e do Espírito Santo (TJMG e TJES, respectivamente). Entre os TRFs, destaca-se, também, o TRF 2 (que abrange Rio de Janeiro e Espírito Santo).

Encontro - O Fórum Nacional do Judiciário para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde foi criado em abril e instalado em agosto passado pelo CNJ. Tem como objetivo, elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas para o aperfeiçoamento de procedimentos, o reforço à efetividade dos processos judiciais e à prevenção de novos conflitos.

O primeiro encontro do fórum contará com a participação de especialistas do setor, magistrados, juristas, representantes do Executivo e das empresas e seguros de saúde. Dentre os temas a serem discutidos no evento destacam-se o controle jurisdicional da gestão pública da saúde, os desafios da vigilância sanitária e os planos de saúde privados.

Viúvas poderão manter plano de saúde

2010-11-09T18:05:00.000-02:00

		FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO - 6.11.2010

Viúvas, viúvos e outros dependentes não podem mais ser expulsos do plano de saúde depois da morte do titular, determinou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em nova norma divulgada na sexta-feira (5).

É comum em alguns contratos de planos de saúde -especialmente nos anteriores à regulamentação do setor, em 1999-constarem cláusulas sobre a remissão, que é a continuidade do atendimento aos dependentes após a morte do titular.

Em geral, os dependentes ficam um período isentos de pagar a mensalidade e, depois disso, a operadora cancela a assistência médica.

De acordo com a nova regra da ANS, o término do período de remissão não extingue o contrato do plano familiar. Ou seja, os dependentes assumem o pagamento das mensalidades e têm garantido o direito de manutenção do plano nas mesmas condições contratuais -inclusive com os mesmos patamares de mensalidade.

Os contratos novos individuais (após 1999) preveem essa cláusula, mas muitos beneficiários ainda sofrem com falta de clareza dos mais antigos e dos coletivos, que ou não especificam o direito do consumidor ou negam a continuidade dos serviços.

JUSTIÇA
Muitos usuários de planos têm recorrido à Justiça para garantir o direito. Foi o que aconteceu com a aposentada Joana (o nome é fictício), que havia perdido o seguro-saúde depois da morte do marido, no ano passado.

Ela era cliente de uma seguradora desde 1993. Depois que o marido morreu, solicitou à empresa a atualização das informações cadastrais e a exclusão nas mensalidades do valor referente ao titular.

Apesar disso, por dois meses, a seguradora cobrou a mensalidade sem descontar nenhum valor. Após o período, informou que a assistência médica seria cancelada. A empresa alegava que, com a morte do titular, dependentes não poderiam continuar se beneficiando do seguro.

Na decisão, a juíza Fernanda Gomes Camacho, da 8ª Vara Cível de São Paulo não só determinou a continuidade do contrato, como condenou a seguradora a reembolsar as quantias eventualmente pagas pela aposentada, devidamente corrigidas.

Beneficiários de planos coletivos (empresariais) e coletivos por adesão (intermediados por uma associação ou sindicato) também têm passado pela mesmo situação da aposentada.

Segundo Daniela Trettel, advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), na maioria dos casos de dependentes que recorreram à Justiça, as decisões foram favoráveis por considerarem abusiva a cláusula que permite o cancelamento do contrato.

O instituto já vinha cobrando uma decisão da ANS sobre essa situação, alegando que, ao deixar de ser pronunciar, a agência ignorava as leis e o CDC (Código de Defesa do Consumidor).

CLÁUDIA COLLUCCI
DE SÃO PAULO

Demandas de saúde passam de 112 mil em todo o país

2010-11-08T10:22:00.001-02:00

Levantamento parcial realizado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostra que o número de demandas judiciais referentes ao setor de saúde aumenta a cada dia em todo o país. O trabalho apresenta balanço de processos existentes em 20 tribunais brasileiros e revela que, no total, estes tribunais cujos dados já foram apurados possuem 112.324 processos abertos. Em sua maior parte, são reclamações de pessoas que reivindicam na Justiça acesso a medicamentos e a procedimentos médicos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), bem como vagas em hospitais públicos- além de ações de usuários de seguros e planos privados de saúde.

O levantamento – que coletará dados sobre demandas judiciais na área de saúde em todo o Brasil - está sendo realizado pelo CNJ dentro dos preparativos para o primeiro encontro do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, previsto para acontecer nos próximos dias 18 e 19 em São Paulo. A partir das discussões e da elaboração de propostas para a solução desses conflitos, no encontro, o Conselho passará a monitorar constantemente as demandas voltadas para o setor, em cada tribunal brasileiro.

Estado crítico - Como o levantamento está em fase inicial, ainda não é possível traçar um parâmetro comparativo entre os estados onde as queixas da população, feitas na Justiça em relação à saúde, se encontram em pior situação. Mas já é possível perceber, por exemplo, que possuem quadro crítico os estados de São Paulo e Rio de Janeiro. Em São Paulo, por exemplo, apenas na primeira instância existem 44.690 processos do tipo. Já no Rio de Janeiro, o número de processos de queixosos com o sistema de saúde ou seguros e planos privados só na primeira instância é de 25.234.

Quando a avaliação mostra os Tribunais Regionais Federais (TRFs), o destaque é o tribunal da 4ª Região (TRF 4) - que abrange os estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Paraná – com 23.421 processos. Outros tribunais de Justiça com bom número de processos são os de Minas Gerais e do Espírito Santo (TJMG e TJES, respectivamente). Entre os TRFs, destaca-se, também, o TRF 2 (que abrange Rio de Janeiro e Espírito Santo).

Encontro - O Fórum Nacional do Judiciário para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde foi criado em abril e instalado em agosto passado pelo CNJ. Tem como objetivo, elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas para o aperfeiçoamento de procedimentos, o reforço à efetividade dos processos judiciais e à prevenção de novos conflitos.

O primeiro encontro do fórum contará com a participação de especialistas do setor, magistrados, juristas, representantes do Executivo e das empresas e seguros de saúde. Dentre os temas a serem discutidos no evento destacam-se o controle jurisdicional da gestão pública da saúde, os desafios da vigilância sanitária e os planos de saúde privados.

Fonte: Conselho Nacional de Justiça

Último cálculo VCMH chega a 11,6%

2010-10-26T14:08:00.001-02:00

O último cálculo do VCMH - variação de custos médico-hospitalares - para a saúde suplementar no Brasil está em 11,6%. O número considera o total das despesas assistenciais pagas pelas operadoras de planos e seguros de saúde para uma amostra de beneficiários. Criado pelo IESS, o índice mede a variação anual dessas despesas, através de uma média móvel de 12 meses em relação aos dozes meses imediatamente anteriores. Os dados foram estudados pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar - IESS - comandado pelo ex-ministro da Previdência, José Cechin. O custo médico-hospitalar é composto por grandes grupos de procedimentos como consultas, exames, terapias, outros atendimentos ambulatoriais - OSA e internações. Nos últimos seis meses, o que mais chamou a atenção foi o aumento nas despesas com internações, resultado da alta nos preços médios desses procedimentos de 12,7%. www.cqcs.com.br

Plano de saúde: defesa do consumidor indica cuidados a tomar na contratação

2010-10-19T16:17:00.000-02:00

Dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mostram que os consumidores dos dois maiores mercados de seguro saúde do País contavam com uma ampla oferta de produtos. Em São Paulo, quem quisesse aderir a um plano novo em maio deste ano tinha 977 produtos oferecidos por 184 operadoras. No Rio, a situação era semelhante: 183 operadoras ofertando 997 planos. Com tanta variedade de produtos à disposição, dúvidas não faltam na hora da escolha: qual o mais adequado às necessidades e quais cuidados tomar para não se arrepender depois? Afinal, ninguém quer correr o risco de se deparar com dificuldades no atendimento ou de não encontrar uma especialidade necessária para se tratar. De acordo com a advogada do Idec, Juliana Ferreira, o consumidor não deve priorizar tanto o bolso, dando mais importância a outros critérios ao escolher um plano de saúde. "O consumidor tem que não só avaliar o valor da mensalidade, mas também tudo o que plano oferece, a cobertura, se é só hospitalar, se é hospitalar e ambulatorial, se é só ambulatorial. Também é preciso avaliar rede credenciada, porque às vezes um plano pode ter um preço mais caro, mas ter uma rede credenciada melhor do que outro, assim o consumidor pode avaliar se o plano de menor valor é realmente o melhor ou se fica muito aquém dos outros que oferecem serviços mais completos". Quanto aos tipos de coberturas legalmente existentes no mercado, a Pro Teste - Associação de Consumidores esclarece que o ambulatorial inclui atendimentos e exames realizados em ambulatório ou consultório, mas não cobre internações hospitalares. Já o hospitalar inclui atendimentos realizados durante a internação, podendo ser com ou sem obstetrícia, mas não prevê cobertura ambulatorial. Existe ainda, segundo a Pro Teste, a cobertura referencial, mais completa, que abrange as duas anteriores, mais a parte obstétrica. As coberturas vêm especificadas nas condições gerais do contrato, mas, conforme levantamento feito pela associação, foram poucas as operadoras que disponibilizaram o documento previamente, o que pode dificultar o processo de decisão pelo plano mais adequado ao perfil do consumidor.Verificando a qualidade da operadora. Outro fator a ser considerado, de acordo com a advogada do Idec, é a qualidade de atendimento da operadora, que pode ser verificada por meio da agência que regula o setor ou entidades de defesa do consumidor. "No site da ANS existe uma pontuação, uma análise das operadoras, e no site do Procon, tem como ver se a empresa tem muita reclamação". O consumidor pode também buscar referências com quem já teve experiências mais diretas com a empresa. "Outra forma de avaliar a operadora é conversar com outros consumidores que já são clientes dela ou ainda, caso a pessoa tenha algum contato, conversar com médicos, clínicas que prestem serviço para a operadora, porque, às vezes, os prestadores também sofrem, assim como os consumidores. Então, se a empresa não tem uma conduta adequada com seus prestadores é sinal de que, com os consumidores, ela não seja tão correta", afirma Juliana.Por meio da ANS, diz a advogada, ainda é possível saber a situação financeira da operadora, já que ninguém quer o risco de contratar um plano de uma empresa que está sem condições de atender adequadamente. "Há meios de se precaver e ver operadoras mais idôneas, tentar se informar com a ANS como está a situação da operadora, o número de beneficiários, o equilíbrio econômico-financeiro", afirma, acrescentando, que, mesmo assim, "não há 100% de garantia" de que futuramente a operadora possa quebrar ou mesmo ter a carteira de clientes vendida para outra empresa. Plano individual ou coletivo? Dentre as opções disponíveis no mercado, o consumidor vai ter de escolher entre contratar um plano sozinho, individualmente, ou por meio da empresa, associações da classe, sindicatos etc., aderindo a um plano coletivo. Neste caso, alerta a advogada do Idec, mais uma vez, a pessoa não deve se deixar levar apenas pelo bolso, já que os planos coletivos oferecem preços mais baixos, por terem mais capacidade de negociação. "Os planos coletivos à primeira vista parecem mais vantajosos, porque são mais baratos do que os individuais, mas eles não são tão regulados pela ANS quanto os individuais, o reajuste é livremente imposto de acordo com o estabelecido pelo contrato", afirma a advogada, completando que o consumidor pode até ter surpresas piores. "Não há proibição de rescisão unilateral de contrato. Se a operadora entender que o contrato não é mais vantajoso para ela, pode cancelar imediatamente, e a pessoa pode acabar ficando na mão e isso não acontece no contrato individual", explica. No caso do plano contratado pela empresa, afirma Juliana, o segurado está um pouco mais protegido, mas nem tanto quanto no individual. "Existe uma determinação legal tanto para demissão sem justa causa quanto para aposentadoria de que, no caso de a pessoa estar perto da aposentadoria e estiver há dez anos no plano, o plano tem de ser mantido, se não, tem um período de transição em que ele pode ficar no plano até conseguir um plano individual. Mesmo assim, não é uma garantia como no plano individual, em que o segurado sai quando ele quiser". Quanto à possibilidade de contratar planos coparticipativos, que cobram uma mensalidade e uma franquia por procedimento, e, por isso, também oferecem valores mais baixos, a advogado diz para o consumidor avaliar primeiro suas condições financeiras e também de saúde. "Hoje, você pode estar com a saúde perfeita, só precisar fazer exames de rotina, mas você nunca sabe como vai estar a sua saúde no futuro, e uma escolha baseada unicamente em critérios financeiros, de escolher o mais barato, pode sair muito caro depois. Você pode ser surpreendido por uma doença e a sua cobertura ser bem reduzida e vai ter de arcar com uma coparticipação muito alta, o que pode inviabilizar o seu tratamento". Outros fatores Além desses fatores, confira outros que devem ser considerados: Carência: segundo a advogada do Idec, existem prazos máximos que a lei estabelece, que são dois anos para doenças pré-existentes, 300 dias para parto, 180 dias para outros procedimentos e 24 horas para urgência e emergência. Porém, diz ela, há operadoras que não cobram carência nenhuma, por isso, é importante que o consumidor pergunte sobre a possibilidade antes da adesão. Além disso, se estiver mudando de um plano para outro, a advogada diz que o segurado pode se beneficiar da portabilidade de carência, isto é, não precisa cumprir o período sem atendimento no novo plano, caso já tenha cumprido no plano anterior. Abrangência geográfica: se a pessoa costuma viajar para outros estados, alerta a Pro Teste, um plano municipal ou estadual não irá satisfazer suas necessidades. Livre escolha: ainda conforme a Pro Teste, verifique se o plano permite a consulta com médicos não credenciados e que, depois, reembolsam ao consumidor o custo da consulta. Hora de contratar. Cumprida a etapa da escolha, quando o consumidor estiver para aderir ao plano, a advogada do Idec recomenda ler o documento com bastante atenção, verificando principalmente o que inclui e o que exclui. Ela também observa que o consumidor não aceite nada combinado verbalmente. “Caso o corretor faça alguma proposta ou prometa alguma coisa ou altere algo que não está no contrato e isso não esteja escrito, peça ao corretor que escreva, mesmo a mão, e assine, porque qualquer proposta feita ao consumidor vincula o fornecedor”.Na hora da contratação, o consumidor também terá de preencher uma declaração de saúde atestando se tem ou não doenças pré-existentes, mas a operadora não pode obrigar o segurado a ser assistido por um médico para preencher a declaração. Por outro lado, o consumidor deve ser o mais sincero possível sobre seu estado de saúde, já que, se souber que tinha uma doença e não a mencionou, pode ter o contrato cancelado por fraude. “Doença pré-existente não é aquela que o consumidor já tinha quando contratou, é aquela que o consumidor sabia que tinha quando contratou”, explica. www.cqcs.com.br

Planos não estão preparados para nova regra

2010-10-01T14:06:00.001-03:00

Mais da metade das operadoras de grande porte (com mais de 100 mil usuários) admite que não consegue marcar consultas médicas para seus clientes em até sete dias, mostra pesquisa realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com 840 empresas do setor. Se o prazo máximo de uma semana para agendamento de consultas já estivesse em vigor, portanto, as principais empresas do ramo estariam descumprindo a regra.

A norma deve entrar em vigor nos próximos dias, assim que for publicada pela ANS. A agência reguladora, porém, já divulgou ontem em seu site os prazos máximos para marcação de diversos procedimentos médicos.

Por enquanto, as operadoras preferem não comentar se serão capazes de se adaptar às novas regras rapidamente. “Na verdade, é preciso confirmar se a instrução normativa prevê algumas exceções que são fundamentais para o cumprimento da nova norma”, informa a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), em nota. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) também aguarda a publicação da Instrução Normativa da ANS para “avaliar tecnicamente os prazos estabelecidos”.

“A demora no atendimento é um problema de extrema gravidade, pelas consequências que pode causar ao consumidor”, declara Josué Rios, advogado de defesa do consumidor do JT.

Uma enquete realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) com 616 internautas revela que 88% já sofreram com a demora para agendar procedimentos. “Agora, a ANS precisa fiscalizar o cumprimento da regra e intervir nos casos de infração. Caso contrário, nada vai mudar”, diz Rios.

Carolina Dall’Olio

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

Plano de saúde terá prazo para autorizar consulta

2010-10-01T14:02:00.001-03:00

Após as próprias empresas de planos de saúde reconhecerem em uma pesquisa que clientes demoram até mais de dois meses para ter acesso a determinados procedimentos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu prazos máximos de atendimento dos usuários. Segundo o JT apurou, o órgão quer, por exemplo, que os clientes consigam uma consulta básica (com o clínico geral) em no máximo sete dias.

Já para as consultas de especialidades (cardiologia, por exemplo), o prazo desejado pela agência será de no máximo 15 dias. Exames básicos (como hemogramas), em até 3 dias e os exames complexos (ressonância magnética), em até sete dias. Prazos para cirurgias não poderão passar de um mês.

É a primeira vez que a agência regulamenta o tema, dez anos depois da promulgação da lei que rege o setor. As normas devem ser divulgadas nos próximos dias. Os parâmetros são baseados em pesquisa inédita da ANS, sobre prazos de atendimento praticados e considerados “razoáveis” pelas próprias empresas, e que teve participação voluntária de 72% das operadoras do País, responsáveis por atender 89% dos 42 milhões de pessoas com planos de saúde.

O estudo apontou, por exemplo, que mais da metade das operadoras considera razoável que um usuário de plano espere de 8 até 30 dias para ser submetido a uma cirurgia eletiva (não emergencial). Quase a metade das empresas afirma praticar esses prazos. Porém, 7% das empresas disseram considerar razoável deixar o paciente esperar mais de dois meses e 5% admitiram ter essa longa espera, considerada inaceitável pela ANS.

Nas consultas básicas (a exemplo das com o clínico geral) a maioria acha razoável e afirma deixar o paciente esperar de 4 até 7 dias para o atendimento. Mas 9 % acham razoável um prazo de mais de 16 dias, que também não é visto como aceitável pela ANS. Nas consultas de especialidades (cardiologista, oncologista, entre outros), a maioria das operadoras pratica e acha razoável esperar até 15 dias, porém 25% delas praticam e acham correto um prazo de mais de 16 dias.

O levantamento demonstrou ainda que as empresas de grande porte (com mais de100 mil beneficiários) são as que têm maiores dificuldades para realizar consultas básicas em até sete dias e as de especialidades em até 15 dias. Mas têm mais facilidade para garantir procedimentos mais complexos.

Operadoras que não conseguirem garantir os atendimentos nos prazos estipulados incorrerão em desvio contratual e terão de prestar explicações à agência. Só serão aceitos atrasos, por exemplo, caso haja limitação por excesso de demanda, como uma epidemia.

A ANS poderá intervir nas empresas que descumprirem a norma e que não apresentarem explicações convincentes. O órgão já exige que para registrar um novo plano as operadoras comprovem suficiência de rede de atendimento para cumprir prazos aceitáveis.

Fabiane Leite

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

ANS quer desburocratizar exigências para pequenas operadoras

2010-10-01T10:22:00.001-03:00

A consolidação no setor de saúde suplementar, principalmente nos planos individuais e familiares, é vista com apreensão pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para estimular novos participantes no setor, o órgão estuda diferentes formas, que vão desde impedir a unimilitância - que obriga o profissional trabalhar apenas com uma determinada operadora - até estímulos para novos produtos e concorrentes. Isso inclui a participação de aporte estrangeiro, já existente em algumas operadoras de capital aberto. De acordo com o diretor presidente da ANS, Maurício Ceschin, passa, inclusive, pela desburocratização das operadoras de menor porte. "Já estamos estudando para que o grau de exigência, não de garantias, seja escalonado em função do tamanho das operadoras", afirmou ele durante conversa com jornalistas ontem, no lançamento da agenda regulatória do setor para 2011. Sobre a concorrência ser externa, ele garantiu que não há hoje restrição para capital estrangeiro na participação que as empresas têm. Para Ceschin, o País possui o segundo setor de medicina suplementar no mundo. "Se tirarmos os Estados Unidos, talvez o maior mercado de saúde privada global seja o Brasil. Poucos países têm 43 milhões de pessoas com planos médicos mais 13 milhões em planos odontológicos", raciocinou. Com isso, segundo ele, já existem atrativos para os grupos estrangeiros ingressarem no setor de saúde suplementar brasileiro. "Isso se dá por si só. Não precisamos mais correr atrás", garantiu. Agenda. Os temas inseridos no novo cronograma da ANS resumem as tarefas que o órgão pretende "atacar" além do cotidiano natural da Agência. Pelo consenso da diretoria, foram definidos os seguintes elementos: modelo de financiamento do setor; garantia de acesso e qualidade assistencial; remuneração do sistema e aos prestadores; assistência farmacêutica; incentivo à concorrência; garantia de acesso à informação; contratos antigos; assistência ao idoso e, por último, a integração do sistema de saúde suplementar com o SUS (Sistema Único de Saúde). "Estamos discutindo esses temas com a câmera de saúde suplementar e com os servidores para, posteriormente, propor à sociedade", informou o diretor presidente da ANS. De acordo com ele, todos os assuntos são prioritários. A partir de agora, será estabelecido um cronograma de atuação. "Gostaríamos de ter tido mais tempo para montar a agenda regulatória, mas como eu assumi no mês de maio, tivemos este período para lançar um cronograma que comece o ano que vem, se não só iríamos começar isso no ano que vem", explicou ele, que completou: "Não faz sentido ficar um tempo tão grande sem uma proposta efetiva e previsível para o setor se adaptar". Rol e assistências. Maurício Ceschin também adiantou que o novo Rol de procedimento do setor já está sendo discutido com as operadoras para que seja divulgado ainda em 2010. Como ele passou a ser anunciado a cada dois anos, o objetivo da ANS, é anunciar os novos procedimentos a serem implantados em 2011 para dar um maior prazo para a cadeia do setor se organizar. Isso envolve não só as operadoras, mas beneficiários, entidades de defesa do consumidor e também os prestadores. Sobre a inclusão da assistência farmacêutica, Ceschin explicou que o que está em discussão é se esse será um benefício acoplado, agregado ou parte integrante. "Se focarmos nas doenças crônicas, como diabetes, hipertensão, câncer,entre outras, e fizermos um programa de medicamento direcionado, a relação custo-benefício melhora porque esse paciente não voltará pior para o sistema", justificou ele que completou: "Existem índices alarmantes no País de subtratamento. O indivíduo vai ao médico, se interna no hospital, é tratado, mas quando sai, não consegue mantê-lo com medicamentos por questões de poder aquisitivo ou por falta de orientação". Segundo ele, num primeiro momento, esse benefício pode ser um custo adicional, mas ao longo do tempo, significa uma redução do custo assistencial como um todo. Acesso e atendimento. Em relação ao crescimento tímido do acesso da população ao setor de saúde privado, Ceschin lembrou que a ANS não é uma agência de fomento. O objetivo da autarquia não é crescer mercado, mas sim regulá-lo. "Quando regulamos, estamos protegendo o consumidor", raciocinou. Para o diretor presidente da Agência, à medida que os benefícios são divididos em diferentes produtos, há também um aumento das ações judiciais que envolvem a saúde suplementar. "Se de um lado, ampliaria setor, do outro elevaria os problemas do mercado. O benefício em primeira instância tem de trazer segurança para o beneficiário e não, cada vez mais, afunilar procedimentos e assistências em produtos customizados, que não atendem a demanda existente". No âmbito do atendimento aos consumidores, a ANS estuda uma atenção especial ao público idoso com programas de acompanhamento, além da qualidade da parte assistencial aos beneficiários. Por conta disso, estabeleceu prazos máximos de atendimento aos usuários com base numa pesquisa inédita feita pela autarquia, de acordo com o jornal o Estado de S. Paulo. O objetivo da ANS é que os beneficiários tenham uma consulta básica, com o clínico-geral, por exemplo, em até sete dias. Já as de especialidades, como cardiologia, devem ser realizada no máximo em 15 dias. Os exames básicosterão prazo de três dias e os complexos de sete. Cirurgias e procedimentos complexos devem ficar em 21 dias. Conforme o Estado de S. Paulo, as normas devem ser divulgadas nesta quinta-feira, 30 de setembro. www.revistaapolice.com.br

Plano de saúde não pode rescindir contrato em razão de idade avançada dos segurados

2010-09-30T09:17:00.001-03:00

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados. O entendimento foi unânime. O caso envolve um grupo de associados da A.P.M. e a S. S. S. S/A.

Os associados alegam que a A.P.M. enviou-lhes uma correspondência avisando que a S. não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença, ao entendimento de que o “expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde não decorreu da resilição do contrato (extinção por acordo entre as partes), nem de ato ilícito de o que quer que seja, mas da constatação de que o plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalagma (mútua dependência de obrigações num contrato) e o equilíbrio entre as prestações”.

No recurso especial enviado ao STJ, a defesa dos associados pede para que a seguradora mantenha a prestação dos serviços de assistência médica. Quer, assim, a anulação da decisão do tribunal paulista que entendeu que o aumento da mensalidade não ocorreu por causa da rescisão do contrato ou de qualquer outro ato, mas pela constatação de que o contrato do plano de saúde foi extinto pela perda de suas obrigações e do equilíbrio entre as prestações.

Em seu voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu a ilegitimidade da A.P.M. para figurar na ação e extinguiu o processo, sem a resolução do mérito.

Quanto à legitimidade da rescisão do contrato, a ministra destacou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, em janeiro de 2004, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, o caso em questão não envolve os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

REsp 1106557

STJ

Após período de gratuidade, viúvas têm convênio médico extinto

2010-09-27T10:37:00.001-03:00

Logo depois de perderem seus maridos, Diva e Josee souberam que teriam direito a um aparente benefício de seus planos de saúde, mantidos por anos pelos companheiros: ficar sem pagá-los durante cinco anos. Mas depois perceberam que não era bem assim. Após o período de gratuidade, chamado de "remissão", os contratos mantidos por décadas seriam extintos. E, para continuar com a mesma cobertura, teriam de fazer um novo plano e pagar mais, muito mais.

"Me pediram R$ 6,5 mil pelo plano novo. Para mim, sozinha. Fiquei desesperada", relata a professora aposentada Josee Diamant Lisbona, de 62 anos, viúva há cinco e que pagava R$ 1,4 mil junto com o marido.

Casos como os das duas senhoras, usuárias de planos anteriores a 1999, quando passou a vigorar a atual lei do setor, são cada vez mais comuns nos tribunais. Também chegaram à área de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O órgão, que regula os convênios médicos, promete para os próximos dias uma súmula para orientar as operadoras de planos. Defenderá que viúvas e viúvos, ou outros dependentes, após a morte do titular dos planos antigos, tenham a garantia de usufruir da remissão e depois continuar no mesmo contrato, com os mesmo direitos e patamares de mensalidade.

Em geral, como se tratam de convênios antigos, os benefícios e a rede de serviços ofertados são melhores do que os de um novo contrato.

"Se isso vai acabar, não sei. Mas a ideia é tornar mais claro", afirma o diretor de normas e habilitação da ANS, Alfredo Cardoso. O órgão regulador informou não ter estimativas sobre o número de pessoas atingidas pelo problema.

Segundo Cardoso, a súmula poderá criar jurisprudência e evitar que as empresas cortem os contratos. Aquelas que não cumprirem a orientação poderão ser multadas pela ANS.

A lei do setor já garante que os planos familiares assinados a partir de 1999 mantenham as mesmas condições para familiares após a morte do titular, pois considera-se que cada um tem plano individual. Nos produtos anteriores à legislação, porém, isso não está claro.

No entanto, Cardoso aponta que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) diz que "são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

"As empresas aproveitam a remissão para expulsar os segurados", afirma o advogado Rafael Robba, especialista em planos de saúde do escritório Vilhena Silva. "É um usuário com mais idade, que vai gerar mais custos." Os casos que chegam aos tribunais têm obtido a garantia de permanecer no plano com as mesmas condições de custos e assistência, sempre com base no CDC, aponta. O ideal é que o usuário busque esclarecimento e, se necessário, a Justiça, antes mesmo de se beneficiar da remissão.

Dificuldade
Conseguir um novo plano individual nos mesmo patamares de cobertura e preço é praticamente impossível hoje, uma vez que boa parte das empresas do setor retirou os produtos individuais do mercado em razão de, nesses casos, o preço ser controlado pelo governo - nos planos coletivos, os valores são livremente negociados entre empresas contratantes e operadoras de planos.

Os planos individuais atualmente correspondem a 21% do mercado de convênios de assistência médica, que é de 43,8 milhões de pessoas no País. Um total de 1,7 milhão de pessoas tem planos individuais antigos.

"A remissão é um falso benefício concedido aos dependentes. O problema é que os consumidores que passam a fazer uso da remissão são, em geral, idosos. Com a resistência das seguradoras em continuar a contratação, são obrigados a mudar de operadora de saúde e, assim, a se submeter a novos prazos de carência. Também, na maioria das vezes, são pessoas com doença preexistente", afirma o advogado Július Conforti, também especialista em defender clientes de planos.

"Tenho uma doença crônica, a Doença de Crohn (doença inflamatória intestinal), e não podia ficar sem o convênio. Meu médico ficou desesperado", afirma Josee, que obteve liminar para que o mesmo contrato fosse mantido. "Mas antes disso tentei outras seguradoras e ninguém queria me pegar", continuou.

"Eu recebi a carta com os cinco anos sem pagar e ponto final. Nunca entendemos as letras pequenas dos contratos. Fui tentar fazer um contrato individual e me disseram que só tinha empresarial", afirma a aposentada Diva Rodrigues Pedrosas, de 80 anos, que também se viu surpresa com a possibilidade de ficar sem o plano, buscou a Justiça e obteve liminar.

Já Eunice Cicuto, de 81 anos, tem usufruído do benefício da remissão nos últimos três anos, mas sabe dos riscos. Porém, está satisfeita com o plano, pois tem direito a livre escolha de médicos e é atendida em hospitais de excelência. "Faltam dois anos ainda, graças a Deus. Já ouvi falar que suspendem o plano, mas se acontecer vou entrar com um recurso na Justiça", promete.

''De graça, tudo tem uma contrapartida''

Solange Mendes, coordenadora executiva da Fenasaúde, entidade que reúne as maiores operadoras do setor de saúde suplementar, aponta que as empresas de planos têm tentado negociar caso a caso com os usuários que possuem o direito à remissão - ficar sem pagar em caso de morte do titular - para evitar que percam a cobertura.

"Essas questões contratuais são complicadas porque, de graça, tudo tem uma contrapartida", disse Solange. Ela enfatizou que os planos antigos "têm preços achatados em função da política de reajuste abaixo do custo praticada pelo governo", o que justificaria os altos preços dos novos contratos.

Ainda segundo as empresas, tanto a remissão como a previsão de extinção do plano em caso de falecimento do titular são situações previstas nos contratos de convênios médicos antigos, assinados antes da lei do setor, que começou a vigorar em 1999.

"Por isso as pessoas devem prestar atenção no contrato. Os planos antigos estão realmente defasados em preço e pode haver surpresas com o reajuste", disse Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge).

A coordenadora disse ainda entender que a regra da portabilidade, editada há cerca de um ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, acabou com esse tipo de problema.

A portabilidade é poder trocar de plano sem ter de cumprir novas carências - as limitações de atendimento para quem ingressa em convênios médicos. No entanto, a nova regra não atingiu os planos antigos, que são os que costumam ter cláusulas de suspensão de pagamentos e extinção do plano para familiares em caso de morte do titular.

O excesso de restrições para exercer a portabilidade é apontado como motivo para apenas pouco mais de mil usuários de planos terem se beneficiado da nova regra até o início deste ano. Atualmente a ANS, operadoras e entidades de defesa dos consumidores discutem novas regras para a portabilidade.

Problema antigo
Os planos antigos são um problema grave e de longa data. Usuários enfrentam outros obstáculos, como restrições de cobertura e de acesso a novas tecnologias ofertadas.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar afirma estar de mãos amarradas desde 2003, quando o Supremo Tribunal Federal concedeu uma liminar à Confederação Nacional de Saúde suspendendo a aplicabilidade de pontos da lei sobre planos anteriores a ela.

A data da decisão sobre o mérito da ação no STF ainda é uma incógnita, apesar de o governo ter pedido preferência no julgamento, concedida pelo relator Marco Aurélio de Mello.

Além disso, o plano de incentivo para que usuários migrassem para contratos novos ou adaptassem pontos dos acordos, lançado no fim de 2003, fracassou - menos de 2% migraram para contratos novos. O insucesso decorreu dos altos custos e de discordâncias entre as empresas e a ANS sobre os reajustes.

Para Almeida, da Abramge, é preciso uma consolidação de leis do setor, semelhante à Consolidação de Leis Trabalhistas, de 1943.

"Nem especialistas conseguem entender toda a legislação do setor. Nem as empresas. Após a lei houve 44 Medidas Provisórias e mais de mil resoluções e instruções normativas", criticou. "Se os especialistas não conseguem compreender, o que dizer do usuário", afirmou. "É tão complexo que as empresas têm mais advogados do que médicos."

Fabiane Leite - O Estado de S.Paulo

O ESTADO DE S. PAULO - VIDA - 26.09.2010

Agência reguladora falha ao 'proteger' o consumidor

2010-09-27T10:32:00.001-03:00

A criação das agências reguladoras federais não foi suficiente para reduzir os problemas dos clientes de serviços regulados. Em alguns casos, as agências editam normas que acabam prejudicando os consumidores, em vez protegê-los, e o problemas sobrecarregam os Procons. Entre os dez assuntos com mais reclamações no ranking da Fundação Procon-SP em 2010, oito são de serviços monitorados por agências e órgãos reguladores. Em 1990, eram dois.

São queixas sobre serviços de telefonia – tanto fixa quanto móvel–, TV por assinatura e acesso à internet (Anatel), energia elétrica (Aneel), planos de saúde (ANS), cartões de crédito e serviços bancários (Banco Central).

“Por mais atuante que seja o Procon, ele está limitado pelo espaço e pelo trabalho mal executado pelas agências reguladoras. Em vez de proteger, elas têm atrapalhado. Muitas vezes as agências editam normas que prejudicam os consumidores. Não só não auxiliam, como atrapalham”, diz Roberto Pfeiffer, diretor executivo do Procon-SP.

Carlos Tadeu de Oliveira, gerente de informação do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) concorda. “É aquilo que a gente costuma chamar de ‘captura da agência’. Ela é capturada pelas próprias empresas que devem regular. Hoje as nossas relações com as agências são litigiosas.”

Parte disso pode ser explicado pela falta de profissionais com histórico de defesa dos consumidores nas direções das agências, ocupadas apenas por técnicos da área, políticos de carreira e ex-funcionários das empresas que são reguladas.

O JT apurou que muitos diretores das agências reguladoras têm passado ligado a empresas que hoje regulam. “Além de não ter representantes de entidades de defesa dos consumidores, as agências têm diretores que vieram das próprias empresas que devem ser reguladas. Alguns até voltam a trabalhar nessas empresas após deixarem a agência”, afirma Oliveira.

Na Agência Nacional de Energia Elétrica (Aneel), o presidente Nelson José Hübner Moreira chegou a ser diretor da Associação Brasileira de Empresas de Distribuição (Abradee). Na Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), um diretor já atuou em empresa de transporte aéreo privada. No Banco Central, diversos diretores trabalharam em bancos comerciais; e na Agência Nacional do Petróleo (ANP), alguns diretores trabalharam na Petrobrás.

Na Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) três diretores trabalharam em empresas do setor.

Procurados, nenhum dos órgãos reguladores questionou o levantamento feito pela reportagem. Porém, ANS, Aneel, ANA, ANP e ANTT afirmaram que não há conflito de interesses e os indicados às diretorias têm ampla experiência em suas áreas de atuação e passam por sabatinas em comissões do Senado e, para tomarem posse, precisam ser aprovados nas comissões temáticas e pelo plenário do Senado. O Banco Central, a Anac e a Anatel não responderam ao JT.

Saulo Luz

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

Cerca de 11,2% dos 44 milhões de beneficiários de planos de saúde são idosos

2010-09-21T15:33:00.000-03:00

No Brasil, cerca de 11,2% dos 44 milhões de beneficiários de planos de saúde são idosos (com idade igual ou superior a 60 anos). Os dados referem-se até junho deste ano e fazem parte da edição de setembro do Caderno de Informação da Saúde Suplementar da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), divulgado na sexta-feira (17). De acordo com o levantamento, a situação se contrapõe ao tomar como base apenas os beneficiários idosos de planos coletivos, o equivalente a 8,7%. Entre os beneficiários de planos odontológicos, por exemplo, o percentual dos beneficiados é de apenas 4%. Ao todo, até o sexto mês do ano, existiam 13,6 milhões de pessoas que possuíam exclusivamente um plano odontológico. Regiões. A taxa de cobertura por planos de assistência médica, o percentual da população coberta, é de 23% no Brasil. Os estados das regiões Sudeste e Sul, bem como as capitais e regiões metropolitanas das capitais concentram a principal área de cobertura dos planos médicos. Em parâmetros gerais, essa cobertura chega a 23% no território nacional. Domínio. Segundo o estudo, 1.065 operadoras de planos privados têm beneficiários em convênios de assistência médica, enquanto 508 em planos exclusivamente odontológicos. Na assistência médica, duas operadoras detêm 10,4% do total de beneficiários. Outros 90% estão espalhados por 358 empresas e os 10% restantes estão em 708 operadoras. Os planos exclusivamente odontológicos apresentam um domínio mais acentuado. Apenas uma operadora, classificada como a maior pela ANS, atinge 18,2% do total de beneficiados - em números nominais representa 2,5 milhões de pessoas.Planos. Segundo a ANS, o número de operadoras de planos privados de saúde tem se reduzido nos últimos anos com a diminuição do número de novos registros e o aumento do número de cancelamentos. www.cqcs.com.br

Previdência Social tem superávit em agosto no setor urbano

2010-09-21T15:12:00.000-03:00

Um superávit no valor de R$ 5,901 bilhões foi obtido pela Previdência Social, no setor urbano , no acumulado até agosto. O valor representa um crescimento de 578,6%, em relação ao mesmo período de 2009, de R$ 869,6 milhões. No mês passado, a arrecadação líquida urbana foi de R$ 16,9 bilhões, crescimento de 2,8% em relação a julho e de 15,5% em comparação com agosto de 2009 (R$ 14,634 bilhões). A despesa com pagamento de benefícios foi de R$ 15,490 bilhões, 2,3% acima dos R$ 15,148 bilhões registrados em julho. Houve também crescimento de 1,9% em relação ao gasto registrado em agosto de 2009, que foi de R$ 15,201 bilhões. Para o ministro da Previdência, Carlos Eduardo Gabas, os números demonstram que não existe déficit na Previdência, já que a necessidade de financiamento do setor rural é coberta pelo Tesouro Nacional. O ministro informou ainda que Previdência não planeja recorrer da decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) que mandou reajustar os benefícios de aposentadorias ocorridas em 1998 e 2003 pelo teto do regime geral previdenciário em vigor na época. A decisão vai beneficiar 154 mil aposentados e custará R$ 1,5 bilhão à Previdência. Depois de calculado quanto cada segurado terá direito, os cálculos serão discutidos com o Ministério da Fazenda e levados ao presidente Luiz Inácio Lula da Silva, para decidir se o pagamento será integral ou parcelado. www.fenaseg.org.br

Aquecimento na saúde privada

2010-09-15T14:02:00.001-03:00

Num Brasil acelerado, oferecer saúde de qualidade passou a ser um bom negócio. Mas ainda não está claro, como, a longo prazo, acontecerá o financiamento desses serviços
A saúde privada brasileira está aquecida. De planos de saúde a hospitais, passando por redes de laboratórios, os movimentos de fusão, compra e venda vão se sucedendo e redesenhando o setor. É um momento positivo para o país por significar um melhor atendimento da população. Vale frisar que ele ocorre porque a sociedade brasileira está mais rica e um número cada vez mais elevado de pessoas procura fugir das filas do SUS, através da utilização da rede privada. Finalmente, não se esquecer que o Brasil tem atraído investimentos feitos por grandes fundos internacionais e algumas das aplicações estão sendo direcionadas para a atividade, tanto na área dos planos de saúde, como em redes de hospitais e serviços afins. Entre os movimentos recentes vale salientar a venda da XXXXXXXXX, a maior corretora de planos de saúde privados, para um fundo internacional; a venda da rede de hospitais XXX XXXX para a rede de hospitais carioca XXXXX; a associação entre a XXXX e a XXXX; e a parceria entre XXXXXXXX e XXXXX XX XXXXXX, em planos odontológicos. soma dos valores envolvidos ultrapassa folgadamente a casa de um bilhão de dólares, o que é muito dinheiro, e mais ainda no Brasil, principalmente se levarmos em conta que a Lei dos Planos de Saúde Privados é ruim e que a sinistralidade média já está acima de 80%. É verdade que na área dos planos de saúde privados tamanho é documento. Para atuar em nível nacional é indispensável que a operadora tenha escala. Então, a concentração que vai acontecendo, colocando boa parte dos planos em poucas operadoras com abrangência nacional é positiva. De outro lado, a existência de planos menores não pode ser considerada ruim ou um risco para o segurado, já que vários destes planos são rentáveis, atendem bem segmentos específicos e, por isso mesmo, estão em situação econômico-financeira mais do que satisfatória. Planos regionais, cooperativas e seguradoras especializadas são empresas capazes de atender melhor públicos para os quais os produtos oferecidos pelos grandes planos nacionais não são os mais indicados. De outro lado, não há como não ver como positivas associações como a do XXXXXXXX com o XXXXX XX XXXXXX ou a da XXXX com a XXXX. Da mesma forma, o ingresso de um grande fundo internacional na comercialização de planos de saúde privados significa a adoção de técnicas gerenciais modernas, baseadas na eficiência da gestão, o que, em princípio, quer dizer um melhor atendimento para o consumidor. Já a aquisição do Hospital XXX XXXX pela rede XXXXX mostra que o negócio da gestão hospitalar no Brasil passou a ser um investimento interessante, em função das taxas de retorno possíveis de serem conseguidas, pelas altas taxas de ocupação da rede privada de hospitais. Com casa cheia é mais fácil puxar o preço para cima. Nada que a velha lei da oferta e da procura não explique. Num Brasil acelerado, onde milhões de pessoas, ao longo dos últimos anos, mudaram de patamar sócio-econômico e, consequentemente, de expectativa quanto às suas necessidades básicas, oferecer saúde de qualidade, remunerada decentemente pela iniciativa privada, passou a ser bom negócio, ainda que não estando claro como, a longo prazo, acontecerá o financiamento destes serviços. O atual presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar sabe disso. Ele é um profundo conhecedor do setor, tendo atuado profissionalmente como gestor de plano de saúde, hospital de ponta e grande corretora de benefícios. O médico Maurício Ceschin estar à frente da ANS, o órgão regulador da atividade, é a certeza de pelo menos bom senso e competência no processo. De qualquer forma, nunca é demais insistir: sem que aconteça uma profunda reforma da Lei dos Planos de Saúde, em algum momento a conta não vai fechar. E isso não deve ser visto como uma vitória do povo sobre o capital, como pretendem alguns setores com viés ideológico anacrônico. Sem o braço da iniciativa privada, o governo não tem como oferecer saúde de qualidade para a população brasileiro.

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Cerca de 1 milhão de aposentados podem rever benefício

2010-09-15T13:58:00.001-03:00

Cerca de 1 milhão de aposentados poderão ser beneficiados com a determinação do STF (Supremo Tribunal Federal) de aplicação do teto de R$ 1,2 mil aos segurados da Previdência Social que se aposentaram antes da publicação da Emenda Constitucional que implantou este valor máximo, em 1998. A previsão é da AGU (Advocacia-Geral da União), que irá orientar o ministério da Previdência, por meio do INSS (Instituto Nacional do Seguro Social), a efetivar as revisões solicitadas pelos aposentados beneficiados com a decisão tomada pelo STF. Com esta orientação, os beneficiários não precisarão ingressar na Justiça para garantir a revisão dos valores, já que os cálculos poderão ser solicitados nas próprias agências do INSS. Aos que já ingressam com ação, a alternativa poderá ser aguardar a decisão, com pagamento judicial da revisão, ou ingressar com pedido administrativo no futuro no INSS. Entenda a situação. Uma decisão tomada na semana passada pelo STF determinou a aplicação do teto de R$ 1,2 mil, previsto na Emenda Constitucional 20/98, para quem se aposentou antes do ano de 1998. Desta forma, este valor máximo de benefício deve ser aplicado a quem se aposentou até 2003, já que em 2004 uma nova emenda majorou o valor para R$ 2,4 mil. No caso julgado pela instância máxima, no qual o INSS recorreu, um segurado requereu a aposentadoria por tempo de serviço proporcional em 1995, sendo que o instituto fez o cálculo e aplicou o limitador da época, que era de R$ 1.081,50, mas o aposentado pediu a revisão do benefício, para que fosse aplicado o novo teto. O Ministério da Previdência, no entanto, editou uma norma interna estabelecendo o limite anterior, para não ter de arcar com o teto maior. A Turma Recursal da Seção Judiciária de Sergipe deu razão ao aposentado, quando foi pedida a revisão, sendo que, para o INSS, isso afrontou a Constituição Federal, motivo pelo qual recorreu ao STF. Com o STF decidindo a favor do aposentado, abriu-se a possibilidade de outros segurados pedirem o cálculo dos benefícios. Desta forma, quem contribuiu para o teto até 2003 tem direito ao valor de R$ 1,2 mil, sendo que, por enquanto, é necessário ingressar na Justiça para que isso aconteça. www.segs.com.br

Notícias STF

2010-09-09T08:46:00.000-03:00

Quarta-feira, 08 de setembro de 2010

STF confirma aplicação de novo teto da EC 20/98 a aposentadorias anteriores à norma

Por maioria de votos, o Supremo Tribunal Federal (STF) negou provimento, na tarde desta quarta-feira (8), a um Recurso Extraordinário (RE 564354) interposto na Corte pelo INSS (Instituto Nacional de Seguro Social) contra decisão que permitiu a aplicação do teto para aposentadoria, previsto na Emenda Constitucional 20/98, ao benefício do recorrente, concedido antes da vigência da emenda.

De acordo com os autos, o autor da ação originária requereu aposentadoria por tempo de serviço proporcional em 1995. O INSS fez o cálculo do seu benefício, e aplicou o limitador vigente à época, que era de R$ 1.081,50. Com o advento da Emenda Constitucional, que elevou o teto dos benefícios previdenciários para R$ 1.200,00, o autor pediu a revisão de seu benefício, para que fosse aplicado o novo teto.

Mas, revela a advogada do aposentado, para evitar o pagamento de parte desse valor, o Ministério da Previdência e Assistência Social editou, logo após a edição da EC 20/98, uma norma interna estabelecendo que benefícios concedidos anteriormente a essa data deveriam permanecer com seu teto de R$1.081,50 mensais.

A Turma Recursal da Seção Judiciária de Sergipe deu provimento ao recurso interposto pelo aposentado, permitindo que fosse aplicado o novo teto ao seu benefício. Para o INSS, essa decisão afrontou a Constituição Federal.

INSS

De acordo com o procurador federal do INSS, a concessão de aposentadoria é um ato jurídico perfeito. Dessa forma, a norma não poderia retroagir para alterar a situação, sob pena de violação ao artigo 5º, inciso 36 da Carta Federal. Além disso, o procurador frisou que a decisão feriu também o artigo 195, parágrafo 5º, uma vez que majorou benefício sem apontar a correspondente fonte de custeio. Por fim, ele sustentou que o próprio artigo 14, da Emenda Constitucional 20/98, não previu a aplicação do novo teto de forma retroativa.

Defesa

A advogada do aposentado frisou, ao falar em nome de seu cliente, que a intenção não é que se faça reajuste, nem que se vincule o benefício ao teto em vigor. Segundo ela, o que o aposentado busca na Justiça é apenas receber seu benefício de acordo com o cálculo inicial, benefício que seria maior caso não fosse o redutor. Segundo ela, trata-se de uma readequação ao valor de contribuição que seu cliente pagou, e que o cálculo inicial apontou que seria de direito, e que foi diminuído por conta do redutor.

Relatora

Em seu voto, a relatora do caso, ministra Cármen Lúcia Antunes Rocha, frisou que só após a definição do valor do benefício é que se aplica o limitador (teto). Ele não faz parte do cálculo do benefício a ser pago. Assim, se esse limite for alterado, ele é aplicado ao valor inicialmente calculado.

Segundo a ministra, não houve aplicação retroativa do disposto no artigo 14 da Emenda Constitucional. Nem aumento ou reajuste, apenas readequação dos valores percebidos ao novo teto. Com esse argumento, entre outros, a ministra negou provimento ao recurso do INSS.

EC 41/03

O ministro Gilmar Mendes concordou com a relatora. Segundo ele, o teto é exterior ao cálculo do benefício. Não se trata mesmo de reajuste, apenas de uma readequação ao novo limite, disse o ministro. Para ele, não fosse o teto e o aposentado teria direito a um valor superior. Ainda de acordo com o ministro Gilmar Mendes, o mesmo entendimento deve ser aplicado no caso da Emenda Constitucional 41/03, que elevou novamente o teto dos benefícios para R$ 2.400,00.

O ministro Marco Aurélio, que também acompanhou a ministra Cármen Lúcia, frisou que “não se muda a equação inicial”, mas apenas se altera o redutor. O ministro Ayres Britto foi outro que acompanhou a relatora. Ele lembrou que o benefício em questão é um direito social e, no caso, de caráter alimentar.

Além desses votos, acompanharam a relatora, ainda, os ministros Ricardo Lewandowski, Joaquim Barbosa, Celso de Mello e o presidente da Corte, Cezar Peluso.

Divergência

Apenas o ministro Dias Toffoli divergiu da maioria. Segundo ele, a concessão de aposentadoria não é um ato continuado, mas um ato único, um ato jurídico perfeito. Como a EC 20/98 não previu sua retroatividade, a decisão questionada teria ferido um ato jurídico perfeito, afrontando com isso o artigo 5º, inciso 36, da Constituição Federal.

MB/CG

Processos relacionados
RE 564354

Seguro saúde ganha impulso

2010-08-30T16:04:00.001-03:00

Doze anos após a regulamentação do setor de seguros de saúde suplementar e a criação da Agência Nacional de Saúde (ANS), a ação das operadoras continua passando por transformações, de cunho econômico, social e regulatório. O aumento de renda das camadas mais pobres está abrindo um novo mercado, enquanto o envelhecimento da população obrigará o setor a modificar o seu modelo. O crescimento econômico do Brasil nos últimos oito anos criou um verdadeiro mercado de planos de saúde para a classe C, D e E. De acordo com dados do instituto de pesquisa Data Popular, 59% dos brasileiros da classe A e B contam com planos de saúde, contra 44% da classe C e 16% da classe D e E. A pesquisa do instituto, realizada com 3 mil pessoas em 143 municípios, aponta ainda que 63% das pessoas com plano de saúde são da classe C, contra 18,6% da A e B, e 18,4% da D e E. Este quadro está mudando, com os números em alta. Assim como cresce o acesso de pessoas de classes de renda mais baixa a planos de saúde, o mesmo se dá no âmbito de pequenas e médias empresas. www.funenseg.empauta.com

ANS avalia planos de saúde e apenas 23 de 989 recebem a nota máxima

2010-08-24T13:17:00.001-03:00

A Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou os resultados finais da avaliação de desempenho das operadoras de planos de saúde no Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, ano-base 2009. O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que varia de zero a um, atribuiu notas as operadoras. Na avaliação das 989 operadoras de planos de saúde médico-hospitalares do país, a ANS atribuiu nota máxima a apenas 23 empresas. Elas atendem a 6,7 milhões de usuários, 16% do total. O índice de qualidade criado pela agência reguladora varia de zero a um e é dividido em cinco faixas, sendo a mais alta variando entre 0,8 e 1,0. As demais faixas são 0,60 a 0,79 ; 0,40 a 0,59; 0,20 a 0,39 e 0 a 0,19. O índice utiliza quatro critérios para atribuir notas, sendo eles: atenção à saúde; saúde econômico-financeiro; estrutura e operação e satisfação dos beneficiários. Os indicadores são calculados através de dados dos sistemas de informações da ANS, enviados pelas operadoras ou coletados pela Agência e de dados de sistemas nacionais de informações em saúde. Entre as 23 empresas de saúde médico-hospitalares com notas acima de 0,8, a maioria é formada por associações de classe ou cooperativas. Das grandes seguradoras ou companhias de medicina de grupo, só duas empresas obtiveram nota máxima. Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde com atuação na Paraíba apresentaram índices variados. A maior nota no Estado foi alcançada pela Unimed João Pessoa com IDSS entre 0,40 e 0,59 e com mais de 100 mil usuários. Já a Associação dos Fiscais de Rendas e Agentes Fiscais do Estado da Paraíba apresentou o índice mais baixo com IDSS entre 0,00 a 0,19 e menos de 10 mil usuários. A Unimed de Campina Grande também registrou pontuação baixa ficando com IDSS entre 0,20 e 0,39. Para verificar qual foi a avaliação recebida pela sua operadora e identificar os problemas que ela apresenta, basta que o consumidor visite o site da ANS e digitar o nome da empresa.

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Justiça veta reajuste em plano de idoso

2010-08-19T14:46:00.001-03:00

A Justiça Federal de Minas Gerais vetou, em decisão de primeira instância, o aumento das mensalidades dos planos de saúde de idosos com mais de 60 anos. A decisão é valida para todo o Brasil, mas ainda cabe recurso.

O juiz Lincoln Pinheiro Costa, da 20ª Vara Federal, tomou a decisão em resposta a uma ação civil pública proposta pelo Ministério Público Federal. Ele tomou como base o Estatuto do Idoso, que proíbe a variação do valor do plano de saúde por faixa etária nos contratos dos clientes com mais de 60 anos.

Na decisão, o juiz ordena que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) altere a resolução que estabelece normas para o reajuste dos planos de saúde, para evitar que os idosos sejam prejudicados com aumentos.

O reajuste das mensalidades é uma prática recorrente, já que os mais velhos têm naturalmente mais doenças, utilizam os serviços médicos com frequência e, por isso, custam mais às operadoras.

A REGRA ATUAL
A resolução da ANS foi publicada em janeiro de 2004, logo após o Estatuto do Idoso entrar em vigor, em 2003. Diz que, nos contratos firmados a partir de 2004, não é possível reajustar o valor do plano quando o beneficiário completar 60 anos.

Na sentença, o juiz reforça que, pela resolução atual da ANS, apenas idosos que contrataram um plano de saúde após 2004 e que tenham completado 60 anos depois daquela data é que são protegidos pelo Estatuto.

Os demais -aqueles que já tinham plano de saúde e completaram 60 anos antes de a resolução entrar em vigor ou aqueles que firmaram o contrato antes de 2004 e completaram 60 anos depois disso- estariam desprotegidos. Para eles, o último reajuste na mensalidade pode ser aplicado aos 70 anos.

No entendimento do juiz, porém, "nenhum idoso, de todo o país, poderá ter sua mensalidade alterada apenas porque completou 60 anos". A sentença diz ainda que a ANS deverá exigir que as operadoras de plano de saúde cumpram o Estatuto.

OUTROS CASOS
Em 2008, o STJ (Superior Tribunal de Justiça), determinou que uma operadora de plano de saúde devolvesse em dobro, com correção monetária, um reajuste de 185% que aplicou às mensalidades de uma aposentada quando ela completou 60 anos. Ela tinha contratado o plano de saúde em 2001.

A decisão do STJ também se baseou no Estatuto do Idoso e abriu precedente para que juízes e outros tribunais seguissem na mesma linha.

A ANS informou que já recorreu da decisão. Segundo a agência, as regras atuais não mudam até que a ação seja julgada na última instância.

FERNANDA BASSETTE
RICARDO WESTIN
DE SÃO PAULO

FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO

Projeto estabelece normas para recusa de cobertura no ramo saúde

2010-08-18T18:13:00.000-03:00

O deputado Chico Lopes (PCdoB /CE) apresentou, nesta terça-feira, projeto de lei que altera a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. O parlamentar propõe que a recusa à cobertura assistencial por parte da operadora, compreendendo a negativa de procedimentos, exames, internamento ou conduta similar prescrita pelo profissional de saúde, seja realizada por escrito e de forma justificada ao paciente, por ocasião da resposta a sua solicitação. Além disso, sugere que nesse documento de recusa conste, de forma obrigatória, o fundamento legal e contratual da negativa de procedimento, o responsável pela análise técnica e a data em que esta ocorreu. O projeto estabelece ainda que, trimestralmente, as operadoras informem à ANS, ao Conselho Nacional de Medicina e aos órgãos estaduais de proteção e defesa do consumidor o número de procedimentos negado, a modalidade e a justificativa. Em outro trecho da proposta, é estabelecido que as operadoras sejam obrigadas a ofertar aos usuários todas as modalidades de planos ou seguros de saúde previstos na legislação em vigor. E mais: aprovado o projeto, ao beneficiário do plano de saúde coletivo será assegurada a migração, a qualquer tempo, para o plano individual, garantidas as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava do contrato coletivo, sem cumprimento de novo prazo de carência, desde que assuma o pagamento integral do plano. Essa migração será extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do plano de saúde coletivo. O parlamentar alega que o projeto retrata sugestão encaminhada pela Associação Brasileira de Procon's: “A proposta, embora vise ao favorecimento do consumidor, não tem o condão de traduzir efeitos negativos ao contrato e por conseqüência refletir em qualquer desequilíbrio contratual prejuízo a referidas operadoras. Ao contrário. Com a aprovação da proposta algumas omissões e distorções, que hoje prejudicam frontalmente o consumidor, parte mais frágil da relação, serão pontuadas e corrigidas de modo a tornar a relação estabelecida entre as partes mais saudável, clara e equilibrada, resultando em indubitável satisfação para ambos”, frisa o deputado. www.cqcs.com.br

O novo Código de Ética Médica e os limites impostos pelo Judiciário

2010-08-16T11:05:00.001-03:00

Entrou em vigor neste ano o novo Código de Ética Médica, depois de vinte anos de vigência do anterior. Segundo informações do conselho responsável pela classe, é um documento atento às determinações da medicina brasileira do século 21, bem como aos avanços tecnológicos, científicos, à autonomia e direitos do paciente.

Comporta ao todo 25 princípios fundamentais, entre os quais o de que a medicina não pode, em nenhuma circunstância, servir ao comércio. Princípios e diretrizes que trazem, em síntese, temas espinhosos para a rotina de profissionais que atuam constantemente sob pressão por resultados, pela manutenção do sigilo e pela cobrança por responsabilidades. Assuntos delicados que, inúmeras vezes, rompem a barreira dos consultórios e chegam aos tribunais. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui vasta jurisprudência sobre os diversos aspectos envolvendo o tema.

O médico, por exemplo, não deve revelar sigilo relacionado a paciente menor, inclusive a seus pais ou representantes, desde que esse tenha capacidade de discernimento e quando o segredo não acarreta dano ao paciente.

O profissional também não pode revelar informações confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio colocar em risco a saúde dos demais empregados ou da comunidade. E, ainda, tem a obrigação de avisar ao trabalhador eventuais riscos à saúde advindos de sua atividade laboral.

É vedado, assim, revelar fatos obtidos por desempenho da função, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento por escrito. Na investigação de suspeita de crime, por exemplo, o médico estará impedido de revelar assuntos que possam expor o seu cliente a processo penal.

Essa é a situação de um caso a ser julgado pela Quinta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em que a Defensoria Pública de Mato Grosso do Sul pede o trancamento de investigação contra centenas de mulheres suspeitas de fazerem aborto em uma clínica de planejamento familiar, em Campo Grande (MS). O argumento é que a instauração do inquérito não é calcada em prova válida, já que as fichas médicas estariam acobertadas pelo sigilo.

A regra informa que, quando requisitado judicialmente, o prontuário é disponibilizado a um perito médico nomeado pelo juiz. O STJ já julgou inúmeros casos de solicitação de quebra de sigilo feita por requisição de autoridades judiciais. O sigilo, porém, não é absoluto e existe para proteger o paciente.

Foi esse o posicionamento da Corte em um processo em que a instituição se recusava a entregar o prontuário para atender a uma solicitação do Ministério Público, com vistas a apurar as causas de um acidente registrado como queda acidental. No curso de outra investigação criminal, em que o órgão solicitou informações para apuração de crime, a Segunda Turma decidiu que detalhes quanto ao internamento e período de estada para o tratamento não estão ao abrigo do sigilo.

O conselho também recomenda não permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas à reserva profissional. O STJ tem julgados que asseguram que a simples entrega de prontuário médico sem autorização do paciente é fato que, por si só, gera dano moral (AG 1.064.345).

Em uma das ações, o Tribunal considerou que houve dano à viúva em consequência da entrega do prontuário do marido falecido à empresa seguradora responsável pelo plano de saúde do paciente. Os ministros, na ocasião, consideraram que houve violação à ética e que, no máximo, poderia ser fornecido um relatório justificando o tratamento e o tempo de permanência do segurado no hospital.

A Corte também considera que o profissional não pode deixar de expedir laudo quando o paciente for encaminhado para continuação de tratamento em outra unidade da federação. Julgado do STJ registra caso de uma paciente do Rio Grande do Sul que sofreu acidente nas ruas de Brasília e teve de recorrer à via judicial para ter acesso ao diagnóstico, bem como a todas as informações sobre o tratamento no período que ficou internada na cidade. Foram quase trinta dias de coma desassistida de familiares. Segundo o STJ, nesses casos o hospital responde pelo ônus da sucumbência – prejuízo por todos os custos com o processo, além de possíveis danos morais.

De acordo com o artigo 154 do Código Penal, a violação do segredo profissional gera detenção de três meses a 1 ano ou multa. Além de observar o sigilo, o médico deve observar o dever de informar o paciente e obter o seu consentimento a respeito de determinada conduta que pretende aplicar. São princípios também adotados pelo novo Código de Ética da Medicina brasileira. E, segundo o STJ, o médico que deixa de informar o risco de um procedimento recai em negligência e responde civilmente pelos danos decorrentes da lesão.

Exames complementares

Se o sigilo é um assunto que afeta a intimidade do paciente, a responsabilidade é uma questão que afeta diretamente a vida. A jurisprudência sobre o tema registra casos de médicos que, seja por negligência, imprudência ou imperícia, cometem erros graves no exercício da profissão, como inverter o laudo radiográfico na mesa cirúrgica e operar o lado oposto do cérebro do doente ou fazer tratamento para um tumor quando se tratava de uma infecção por vermes. Isso sem contar as agulhas esquecidas. De 2002 a 2008, por exemplo, a quantidade de processos envolvendo erro médico que chegaram ao STJ aumentou 200%.

Um diagnóstico errado acarreta um transtorno psicológico que gera danos morais, estéticos e patrimoniais, além de punição no âmbito penal e disciplinar. O STJ julgou responsável por má prestação de serviço laboratório que forneceu equivocadamente laudo positivo de uma doença sem a ressalva da exigência de exames complementares para comprovação dessa doença.

O Conselho Federal de Medicina recomenda, em seu Código de Ética, que nenhum médico pode se opor a uma segunda opinião e que o paciente tem o direito de ser encaminhado a outro profissional como forma de assegurar o tratamento. Uma estudante de Direito moveu ação de reparação de danos em razão de o laudo radiológico ter errado na formulação do diagnóstico: ela apresentava pneumonia dupla e o profissional ignorou o fato, causando graves consequências posteriores.

A responsabilidade médica, assim como acontece com outros profissionais liberais, é de meio, exceto nas cirurgias plásticas embelezadoras, em que o profissional se compromete com o resultado final. Isso porque o médico não pode garantir a cura, assim como o advogado não pode garantir uma causa, ou o publicitário, vendas líquidas e certas. Mas o médico deve agir com diligência, que é o agir com amor, cuidado e atenção – somada à perícia e ao conhecimento.

Segundo o autor Miguel Kfouri Neto, na publicação “Responsabilidade Civil do Médico”, os processos visando à apuração de responsabilidade por erro médico tem tramitação longa e são de difícil comprovação. “É recomendável que os juízes imprimam especial celeridade a esses feitos, colhendo as provas ainda na flagrância dos acontecimentos”, recomenda.

Os médicos, diferentemente dos hospitais, só respondem diante de culpa e mediante um nexo de causalidade (relação clara de causa e efeito). As instituições hospitalares têm a chamada responsabilidade objetiva, isto é, respondem independentemente de culpa ou nexo causal. De acordo com o Código do Consumidor, é o lesado quem deve provar o dano que tem nas relações contra os fornecedores de serviço, mas, no caso desses profissionais, não é assim que acontece.

Como, no caso, é o médico que detém o conhecimento necessário sobre o ato, o ônus da prova pode ser invertido, de modo que o prejudicado possa apenas apresentar o resultado danoso. De acordo com o STJ, essa inversão não é automática e cabe ao juiz justificá-la. (Resp 437.425)

Prazo de cinco anos

As ações para apuração de falhas médicas podem ser propostas perante os conselhos regionais, para as punições disciplinares, ou na Justiça comum, para punição no âmbito civil ou penal, no foro de domicílio do autor. O prazo para propô-las, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, é de cinco anos, embora o artigo 206, parágrafo 3º, inciso V, do Código Civil, imponha um prazo de três anos. Para eventos anteriores a 11 de janeiro de 2003, o prazo é de vinte anos.

Outra decisão importante do STJ sobre o tema “responsabilidade” é que a União não possui legitimidade para figurar no polo passivo de ação em que se objetiva danos morais decorrentes de erro médico ocorrido em hospital da rede privada, durante atendimento custeado pelo SUS.

Em contrapartida, a prestadora de serviços de plano de saúde tem legitimidade passiva para figurar em casos de indenização por erro médico. Foi o que garantiu uma decisão da Quarta Turma, em julho, em favor de uma paciente que foi internada para fazer coleta de um material num dos seios e teve as duas mamas retiradas sem o seu consentimento.

REsp 494206 - Resp 629212 - Resp 717900 - Resp 467878 - Ag1269116
Resp 605435 - Resp1051674 - Ag 818144 - Resp 696284 - RMS 14134 HC140123 - Resp 540048 - RMS 11453 - Resp 159527 - Ag 1064345
Resp 1133386 - Resp685929

STJ

Justiça impede reajuste de planos de saúde para quem completar 60 anos

2010-08-12T13:57:00.000-03:00

A Justiça Federal em Belo Horizonte determinou que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) altere suas resoluções para que “nenhum idoso, em todo o país, tenha sua contraprestação nos planos de saúde aumentada apenas em razão de atingir a idade de 60 anos”. De acordo com a decisão, a ANS ainda deve fazer ampla divulgação da sentença e exigir de todas as operadoras de planos de saúde no Brasil o cumprimento do Estatuto do Idoso. Segundo informações do MPF (Ministério Público Federal), a ação foi ajuizada em agosto do ano passado e contestava a legalidade da Resolução 63/03, da ANS, e Resolução 06/08, do Conselho de Saúde Suplementar (órgão colegiado do Ministério da Saúde). As duas resoluções, ao estabelecerem regras para a variação de preço por faixa etária a serem seguidas pelos planos de saúde, teriam descumprido o Estatuto, que proíbe a discriminação por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. As operadoras, amparadas pela ANS, alegavam que essa regra somente se aplicaria aos contratos firmados depois de 2004, ano em que o Estatuto entrou em vigor. Porém, no entendimento do MPF, a Lei 10.741/03 é uma norma de ordem pública e, por isso, deve retroagir, prevalecendo sobre qualquer contrato, independentemente de quando este foi firmado. Para o juiz da 20ª Vara Federal de Belo Horizonte Lincoln Pinheiro Costa, “a liberdade de contratar encontra limite na função social do contrato”. E, concordando com os argumentos do MPF, a função social de um contrato de prestação de serviço de atendimento médico e hospitalar é assegurar o acesso à saúde ao contratante. Efeitos suspensos. Em setembro de 2009, o mesmo juiz já havia concedido liminar contra a ANS, mas a União recorreu ao TRF-1 (Tribunal Regional Federal da 1ª Região) e conseguiu cassar a decisão. Por força dessa decisão de segunda instância, o juiz advertiu que a sentença somente irá produzir efeitos após o seu trânsito em julgado. www.ultimainstancia.com.br

ANS quer remédio pago por plano

2010-08-06T14:32:00.001-03:00

O presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Maurício Ceschin, defendeu ontem (03/08) em São Paulo uma proposta polêmica e de difícil execução: que os planos de saúde financiem também medicamentos de uso domiciliar, além da assistência médica e odontológica. A lei que regula o setor de planos atualmente veta a cobertura de medicamentos de uso domiciliar só os fornecidos durante a internação são pagos. "No próximo ano, vamos discutir como incorporar o benefício do medicamento de alguma forma. Hoje, os pacientes fazem a consulta no setor privado e vão ao SUS retirar o medicamento. Não vejo por que não trazer esse benefício à saúde suplementar", afirmou o dirigente, que assumiu há duas semanas, a uma plateia de médicos reunidos no Hospital São Paulo a convite da Associação para o Desenvolvimento da Medicina, que apoia a unidade federal. Ceschin respondeu que ainda não sabe como realizar a proposta, defendida por órgãos dos consumidores. "Quero fazer, se é possível não sei", afirmou, ressaltando que planos em outros países fazem a cobertura. Ceschin também defendeu que os planos contribuam para o Samu, atendimento de urgência feito por ambulâncias do Sistema Único de Saúde (SUS). E que façam aportes no Sistema Nacional de Transplantes. "Quem faz o atendimento emergencial é a saúde pública. Por que o sistema privado dá o direito e não faz? Por que não se liga ao sistema público e ajuda a financiar?", questionou o presidente. "Por que não um sistema que se constitua de recursos comuns?", disse em seguida sobre os transplantes, cuja maioria das operações não é coberta pelos planos de saúde. "É preciso conversar. Cada acréscimo de serviço é um acréscimo de custo. Será que a sociedade quer pagar mais?", comentou sobre as propostas Solange Mendes, diretora executiva da Fenasaúde, que reúne operadoras do setor. As informações são do jornal O Estado de S. Paulo.

www.funenseg.empauta.com.br

Mantida condenação de plano de saúde por recusa de tratamento

2010-07-30T09:37:00.001-03:00

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial interposto pela H. Ltda., do Ceará, com o objetivo de mudar decisão de primeira instância que condenou a empresa a pagar indenização por danos morais, por ter se recusado a custear o tratamento médico-hospitalar de um beneficiário. A decisão, que foi mantida pelos ministros da Quarta Turma, é referente a ação movida por uma cliente do plano de saúde.

A segurada contratou os serviços do plano de saúde com a H. para o tratamento do filho, em outubro de 2002. Cinco meses depois, em março de 2003, o rapaz foi acometido por uma doença repentina e descobriu-se, no hospital, que ele tinha um tumor na região escrotal.

Apesar da gravidade do quadro, a empresa responsável pelo plano de saúde recusou-se a custear os serviços médicos, alegando que o rapaz não tinha cumprido o período de carência necessário para aquele tipo de procedimento. Em razão disso, a mãe teve de pagar uma caução prévia, no valor de R$ 2.557,97, mais despesas médicas, hospitalares e ambulatoriais, que totalizaram R$ 17.302,06.

Correção

Ao julgar o caso, o juízo de primeiro grau considerou procedente o pedido de indenização por danos morais movido pela mãe do rapaz. Condenou a empresa a ressarcir todas as despesas médicas e hospitalares comprovadas e, ainda, ao pagamento de R$ 40 mil como indenização. O valor das despesas médicas terá de ser acrescido de correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) e juros de mora à base de 6% ao ano, a título de danos morais – mais pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o total da condenação.

No recurso interposto ao STJ, a H. destacou que a decisão representa violação ao Código de Processo Civil e à Lei n. 9.656/1998 (referente à legislação sobre planos de seguros privados de assistência à saúde), no tocante à fixação do período de carência, bem como sobre a diferença de procedimentos de urgência e emergência. A empresa pediu, também, a revisão do valor da indenização, com a alegação de que o valor seria “exorbitante”.

Exceção

No seu voto, o relator do caso no STJ, o desembargador convocado Honildo de Mello Castro, afirmou que a doença pela qual foi acometido o rapaz, bem como a gravidade e as condições de urgência e emergência do caso, apontam um problema que precisava ser combatido imediatamente, “e jamais precedia à realização do contrato de seguro”. O magistrado destacou que “a necessidade de amparo da previdência privada se fazia absolutamente necessária”, em caso de exceção previsto no artigo 12 da Lei n. 9.656/98. “Cumpria ao plano de saúde honrar o seu compromisso contratual”, destacou o desembargador, no seu voto.

De acordo, ainda, com o relator, a indenização, de R$ 40 mil, é justa, “considerando-se a dor causada pela recusa do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da moléstia que acometeu o recorrido e da urgência que o caso merecia”.

Processos: Resp 1067719

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

Mulher que teve seios retirados por erro médico será indenizada por plano de saúde

2010-07-29T11:42:00.001-03:00

A Quarta Turma do STJ reconheceu a legitimidade passiva do plano de saúde suplementar C. – que passou a ser a nova denominação da U. Saúde – e do médico F.S.C., em caso de erro médico ocorrido no Rio Grande do Sul contra uma consumidora. Ela foi internada para fazer coleta de material num dos seios e teve as duas mamas retiradas sem o seu consentimento.

O STJ, ao julgar recurso especial, ampliou o pagamento da indenização, determinada pelo Tribunal de Justiça daquele estado (TJRS), de R$ 50 mil para R$ 120 mil, em valor a ser corrigido monetariamente a partir da data da decisão. O resultado do STJ partiu do entendimento – já pacificado pelos ministros do Tribunal, com vários precedentes – de que quem se compromete a prestar assistência médica, por meio de profissionais que indica, é responsável pelos serviços que estes prestam. Isso porque o plano de saúde tinha alegado, anteriormente, ilegitimidade passiva em relação ao caso.

Desconhecimento

A história teve início quando a consumidora realizou uma mamografia que indicou a presença de nódulos no seio direito. Apesar desse resultado, o médico que a atendeu – o único da especialidade oferecido pelo plano de saúde – determinou o seu retorno para uma nova consulta somente um ano depois. Passado esse prazo, a mulher foi informada que tinha câncer e que o tumor deveria ser retirado, sem que lhe explicassem quais seriam os procedimentos a serem adotados.

A consumidora, então, foi internada para fazer coleta de material do seio e, para sua surpresa, descobriu, depois, que tinha sido submetida a uma cirurgia para retirada das duas mamas – um resultado que a levou a sofrer de depressão e acarretou diversas sequelas de ordem física e emocional.

O juiz de primeiro grau julgou procedente o pedido de indenização por danos morais. No entanto, ao julgar apelação movida pelo plano de saúde, o TJRS entendeu que, além da ilegitimidade passiva do plano, também haveria ilegitimidade por parte da autora da ação para majorar o valor da indenização pelos danos morais. Foi, então, que a consumidora interpôs recurso especial ao STJ, alegando violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Compensação

Para o relator do recurso no STJ, o desembargador convocado Honildo de Mello Castro, “a indenização por dano moral trata-se mais de uma compensação do que propriamente de ressarcimento (como no dano material), até porque o bem moral não é suscetível de ser avaliado, em sua precisa extensão e em termos pecuniários”. O relator deixou claro que o critério utilizado pelo Tribunal na fixação do valor da indenização por danos morais tem levado em consideração “as condições pessoais e econômicas das partes, devendo o arbitramento operar-se com moderação e razoabilidade, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso”.

Segundo, ainda, o desembargador, no caso concreto as particularidades supracitadas “acabam por compor um quadro chocante de uma absurda sucessão de erros e de descaso para com a saúde alheia, de desrespeito à pessoa por aquele profissional que deveria zelar pela saúde, uma vez que abraçou como profissão a medicina”. De acordo com o relator, é importante majorar o valor anteriormente arbitrado, diante de “tantos erros, ofensas e desrespeitos”.

Resp 1133386

STJ

Plano de saúde não pode negar cobertura pelo implemento de idade

2010-07-28T09:26:00.000-03:00

A 1ª Turma do TRF-5 confirmou o direito da contadora K. B. T., 29, em receber tratamento médico para a cura de sua enfermidade às custas do plano de Saúde XXXXX. A requerente é filha e dependente no plano de saúde do bancário J. E. T. de A., aposentado, associado ao Saúde XXXXX, desde 1987. O titular do plano aderiu ao Programa de Assistência Médica Supletiva em 26 de março daquele ano e colocou sua filha como dependente em 9 de outubro de 1995, em contrato de adesão, no qual o adquirente se submete às cláusulas contratuais sem direito a contestação. Pela cobertura do plano para ambos, o titular pagava a quantia de R$ 222,46, na época do ajuizamento da ação contra a XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX. Depois de consultas e realizações de exames mais específicos, em 21 de julho de 2004, os médicos constataram que K.B.T. era portadora de um tumor maligno no úmero direito, diagnosticado como sarcoma. Diante da situação, os médicos recomendaram um rigoroso tratamento à base de quimioterapia, cirurgia e, se necessário, radioterapia. Entretanto, cerca de mês após o diagnóstico, em 25 de agosto, a assistência médico hospitalar da paciente foi cancelada pelo Saúde XXXXX. A Operadora do plano alegou que ela já tinha atingido a idade de 24 anos e, portanto, não teria direito à cobertura do tratamento, de acordo com uma das cláusulas do contrato. Inconformada, a paciente ajuizou ação contra a XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX, obteve liminar e sentença do Juízo de 1º grau, em 24 de outubro de 2005. A decisão lhe conferia o direito à continuidade do tratamento até seu total restabelecimento, com a condenação da XXXXX no pagamento de todas as despesas já efetuadas, mais honorários advocatícios. A Caixa apelou ao tribunal e a Turma confirmou, por unanimidade, a decisão de 1ª instância. No entendimento do relator, desembargador federal convocado Emiliano Zapata Leitão, “não se pode presumir que estando um paciente em pleno tratamento médico, por doença capaz de por em risco a própria vida da pessoa, seja este interrompido, em razão da ocorrência de implemento de idade”. (Proc. nº 7869/CE - com informações do TRF-5).

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Projeto prevê inclusão de enteado em plano de saúde

2010-07-13T16:13:00.000-03:00

O deputado Fábio Faria (PMN /RN) apresentou, na Câmara, projeto de lei que altera a Lei 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para permitir a inclusão de enteados com beneficiários.Segundo a proposta, a inscrição de enteados será restrita a menores de idade e desde que comprovada a dependência financeira. O parlamentar alega que essa medida em muito contribuirá para uma pacificação de situações constrangedoras que ocorrem, quando meio-irmãos e filhos de pais diferentes, mas que coabitam sob uma mesma unidade familiar têm direitos e, assim, acesso diferenciado a ações e serviços de saúde. “Imaginemos uma situação em que um acidente de carro obrigaria a uma família a ter que optar por qual filho atender primeiro, já que os mesmos não podem ser atendidos no mesmo hospital”, observa o deputado para justificar a proposta.

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STF manda planos de saúde reembolsarem SUS

2010-07-06T14:26:00.001-03:00

O Supremo Tribunal Federal tem determinado aos planos de saúde que reembolsem o SUS (Sistema Único de Saúde) quando seus clientes são atendidos em hospitais públicos, da mesma forma que pagam aos particulares.

O ressarcimento ao SUS está previsto numa lei de 1998 e, desde então, provoca embates nos tribunais.

Os planos de saúde têm recorrido a ações judiciais para não fazerem o reembolso. Alegam que a lei é inconstitucional, já que a saúde é um "direito de todos" e um "dever do Estado".

Após passarem por tribunais Brasil afora, as primeiras ações só agora chegaram à mais alta instância da Justiça. Foram ao menos sete decisões dos ministros do STF nos últimos meses, todas favoráveis ao ressarcimento.

A mais recente, contra uma empresa de São José dos Campos (SP), saiu duas semanas atrás.

As decisões valem só para as sete empresas, mas jogam um balde de água fria no setor como um todo.

Primeiro, criam jurisprudência que poderá ser seguida por juízes do país todo.
Depois, mostram que é provável que o STF julgará uma Adin (ação direta de inconstitucionalidade) de modo favorável ao reembolso.

Essa Adin, que pede que o reembolso ao SUS seja declarado inconstitucional, foi apresentada ao STF pela Confederação Nacional de Saúde em 1998 e até hoje não teve julgamento.

REPASSE AO CLIENTE
As operadoras têm se valido dessa indefinição. Segundo o Tribunal de Contas da União, deixaram de pagar R$ 2,6 bilhões ao SUS entre 2003 e 2007 -valor suficiente para comprar os remédios do programa brasileiro de Aids por quase três anos.

Os planos dizem também que, com o cumprimento da lei, quem arcará com o reembolso são os clientes do plano de saúde, que pagarão tarifas mais caras.

A cobrança do reembolso é feita pela ANS (agência reguladora dos planos de saúde), após cruzar a lista de pessoas atendidas em hospitais públicos com a lista dos planos.

A agência deixa de fora da cobrança os casos que não devem ser reembolsados -como tratamentos não previstos no contrato do plano.

CONSTITUIÇÃO
Um escritório de advocacia de São Paulo já ajuizou cerca de 5.000 ações a favor de operadoras de várias regiões do Brasil, argumentando que a Constituição diz que a saúde é "dever do Estado".

Os defensores do ressarcimento afirmam que, quando os clientes usam o SUS em vez da rede credenciada, os planos de saúde enriquecem à custa de recursos públicos.

A cabeleireira Michele Santos, 26, soube pela Folha que seu plano de saúde será cobrado pela internação numa maternidade pública.

Ela tem gravidez de risco e não gostou do hospital de seu plano. Preferiu a maternidade municipal Nova Cachoeirinha, de São Paulo.

"O hospital público merece receber", ela diz. "Sou mais bem tratada aqui do que no hospital do plano."

RICARDO WESTIN
DE SÃO PAULO

FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO

População com plano de saúde fica estagnada

2010-07-06T14:22:00.001-03:00

A fatia de brasileiros com planos de saúde cresceu um ponto percentual de 1998 a 2008, apesar da expansão da economia do país. A população com plano era de 25% em 2008 ante 24% em 1998, segundo estudos preliminares do Centro de Políticas Públicas do Insper, baseado na Pnad (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios) do IBGE. "É surpreendente que não tenha aumentado o número de pessoas com plano, pois a renda familiar cresceu muito nos últimos anos. Ainda estudamos os fatores que possam explicar isso", afirma Naércio Menezes, coordenador do centro e professor do Insper e da USP. A estagnação é creditada ao custo do serviço, em alta desde a criação da ANS, em 2000. "O rol de procedimentos mínimos [da agência] encarece os planos. Nem todos podem pagar", diz Arlindo de Almeida, presidente da Abramge (associação de medicina de grupo, com 260 operadoras de saúde). "Em números absolutos o setor cresce, mas não espanta que seja relativamente pouco, pois segue o nível de renda do emprego formal", diz Solange Beatriz Mendes, diretora-executiva da Fenasaúde, de operadoras e seguradoras de saúde. A ANS, porém, aponta aumento de 30% nos planos privados de 2000 a 2009, alta que as associações creditam, em grande parte, à atualização de cadastros. A diferença das medições ocorre porque a Pnad não separa planos públicos e privados e não exclui os odontológicos, entre outros fatores, segundo a agência. A melhora do sistema público de saúde e o envelhecimento da população podem ter contribuído para a estagnação, segundo Mônica Viegas, da UFMG. "A alta da massa salarial pode não ter sido suficiente para aumentar o acesso à saúde." Negócios possíveis Um dos protagonistas da novela da compra da Vivo, o presidente da Portugal Telecom, Zeinal Bava, participará das discussões do Encontro Empresarial Brasil-União Europeia, marcado para o dia 14, em Brasília. Bava discute as perspectivas dos negócios entre Brasil e União Europeia. O encontro é promovido pela CNI e por sua congênere Business Europe, que representa 40 federações industriais e 20 mil empresas de 34 países. www.cqcs.com.br

Procon reclama de prazo para debate de novas regras para planos de saúde

2010-07-06T14:20:00.001-03:00

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) propôs a discussão de importantes temas para o mercado de planos de saúde no Brasil, mas o Procon-SP quer mais transparência e mais tempo para este processo de debate. Entre os assuntos em discussão, estão a portabilidade de carências e o novo modelo de reajuste anual dos planos, para os quais a agência reguladora instalou no início de junho duas Câmaras Técnicas, que têm por objetivo a revisão das regras. Os prazos para envio de contribuição são 6 de junho, sobre carências, e 3 de agosto, sobre reajustes. “O Procon-SP entende que há necessidade de esclarecimentos, por parte da ANS, em relação às propostas apresentadas nas Câmaras Técnicas, conseqüentemente, a ampliação do prazo para o estudo relacionado ao Novo Modelo de Reajuste, que envolve propostas extremamente técnicas e complexas e requer uma análise mais aprofundada do tema”, diz o órgão em nota. O órgão afirma ainda que a ANS não detalha o cálculo do novo índice que será usado para reajuste dos planos e que os temas foram colocados em discussão sem a prévia divulgação de uma agenda. Notificação. Além dos temas já citados, a agência reguladora abriu uma consulta pública para receber críticas e sugestões sobre a notificação de investigação preliminar, dispositivo de mediação ativa de conflitos entre o consumidor e a operadora quando da negativa de cobertura. Neste caso, o prazo de contribuição é de dez dias. O Procon disse que o prazo é insuficiente para garantir a participação efetiva de todos e solicitou a ampliação para o período de 30 dias.

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Hospital terá de indenizar família por erro médico

2010-07-05T08:47:00.001-03:00

O Tribunal de Justiça de São Paulo condenou o Hospital S. L., de Ribeirão Preto, a pagar indenização de R$ 255 mil por um erro cometido há 21 anos na aplicação de medicamento em um bebê internado na unidade.

O hospital, que já havia perdido a ação em primeira instância, informou que irá recorrer da decisão.

A decisão também obriga o S. L. a voltar a pagar todos os custos com tratamento médico, fonoaudiólogo e fisioterapeuta e com escola especial.
A. S. da S. tinha nove meses quando foi internado no S. L. A enfermeira, por engano, diluiu um medicamento contra infecção intestinal em cloreto de potássio, em vez de água destilada.

A injeção provocou parada cardiorrespiratória no bebê, que ficou alguns minutos sem oxigenação no cérebro. A. ficou com sequelas neurológicas.

A mãe I. F. S., 45, conta que o filho, prestes a completar 22 anos, tem um comportamento semelhante ao de uma criança de oito anos. A. estuda na escola E. P., que atende pessoas com deficiência.

Na época, o hospital admitiu o erro, demitiu por justa causa a funcionária e pagou para A. escola particular e custos de saúde.

O apoio foi suspenso em 2002. Naquele ano, I. decidiu recorrer à Justiça em busca de uma indenização pelo erro. O advogado Eurípedes Sérgio Bredariol disse que, ao sair a decisão de primeira instância, o hospital parou de pagar o subsídio.

I., então, precisou matricular o filho em escola pública e não pôde mais levá-lo ao fonoaudiólogo e fisioterapeuta -o serviço é prestado na escola, mas com menor frequência.

"Essa sentença é o mínimo que o hospital pode fazer, além de voltar a dar todo o tratamento que tiraram do A.", disse a mãe.

O advogado da família afirmou, porém, que vai recorrer da decisão, porque o TJ negou o pagamento de uma pensão para a mãe, que era vendedora, mas diz que não pode trabalhar mais porque precisa cuidar do filho.

O pai de A. se separou da mulher há 16 anos. Há um ano não paga pensão.

OUTRO LADO
Em nota, o S. L. informou que vai recorrer por entender que não teve culpa, já que a enfermeira responsável pelo erro era capacitada para a função.
A nota afirma ainda que o valor da indenização é exagerado, e destoa de ações em casos semelhantes.

A nota diz que o S. L. "prestou todo o atendimento necessário ao paciente logo após o acidente".

"Como a família decidiu romper o acordo, movendo ação na Justiça, e não havia determinação para continuidade dessa assistência, o hospital optou por aguardar decisão judicial."

JULIANA COISSI
DE RIBEIRÃO PRETO

FOLHA DE S. PAULO - RIBEIRÃO

É impenhorável bem de família para quitar indenização originada por erro médico

2010-06-29T14:05:00.000-03:00

Imóvel residencial da família não pode ser penhorado para pagar dívida de condenação civil, ainda que derivada de ilícito penal. Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomaram essa posição ao julgar um recurso de uma profissional condenada por erro médico. Ela teve o imóvel penhorado para ressarcimento de uma paciente.

A paciente moveu uma ação de indenização por danos morais e materiais em razão de lesões corporais causadas por erro médico. A primeira instância condenou a médica ao reembolso das despesas, a título de dano material, e ao pagamento de 150 salários-mínimos, por danos morais. A profissional da saúde foi executada para cumprir essa determinação judicial. Em novo recurso, ela contestou a execução, alegando a impenhorabilidade do imóvel de sua propriedade por ser bem de família. A sentença negou o pedido.

O Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) manteve essa decisão, por entender ser possível a penhora de imóvel residencial do devedor, mesmo no caso de não existir sentença penal condenatória. O entendimento do TJPR foi de que, embora a ação seja de natureza civil (indenização por danos morais e materiais), ela decorre de um ilícito penal (erro médico) com repercussão na esfera cível.

No STJ, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que a culpa que leva à condenação no juízo cível nem sempre é suficiente para condenar alguém na área penal. Excepcionalmente, a Lei n. 8.009/1990 permite a penhora para execução de sentença penal condenatória no caso de ressarcimento, indenização ou perdimento de bens. Contudo, de acordo com o ministro, não é possível ampliar essa restrição, de modo a remover a impenhorabilidade do bem de família quando não houver expressamente sentença penal condenatória. Por isso, Salomão atendeu ao pedido da médica e afastou a penhora do imóvel considerado bem de família. Em decisão unânime, os ministros da Quarta Turma seguiram o entendimento do relator.

STJ REsp 711889

Pessoas sem seguro de saúde correm maior risco de morrer mesmo no hospital

2010-06-25T16:53:00.001-03:00

Americanos que não possuem seguro de saúde muitas vezes têm dificuldades em obter cuidados médicos e pagar por remédios.Mas o que acontece uma vez que eles dão entrada num hospital com uma doença com risco de morte? Um novo estudo revela que, mesmo depois de sofrer ataques cardíacos ou derrames e serem admitidos em hospitais, as pessoas que não contam com seguro de saúde têm maior probabilidade de morrer do que as seguradas. Uma lacuna persistiu mesmo depois que os pesquisadores ajustaram disparidades na situação de saúde e sócio-econômica dos pacientes, entre outros fatores. Os pesquisadores analisaram mais de 150 mil altas hospitalares de americanos em idade laboral, entre 18 e 64 anos, que foram hospitalizados por uma das três principais casas de mortes de pacientes internados: ataques cardíacos, derrame e pneumonia. Os dados foram obtidos da Amostra Nacional de Pacientes Internados de 2005. O estudo descobriu que pacientes sem seguro de saúde que tiveram ataques cardíacos tinham 52% mais chances de morrer no hospital do que as pessoas com seguro. Os que tinham tido derrame tiveram 49% mais chances de morrer no hospital. "Achávamos que haveria alguma disparidade e um pouco de diferença, mas nos surpreendeu a enorme diferença", disse o Dr. Omar Hasan, médico do Brigham and Women's Hospital, em Boston, e principal autor do estudo, publicado no "Journal of Hospital Medicine". Uma razão, sugeriu Hasan, pode ser que os pacientes com dificuldades em obter assistência médica tenham a doença em estágio mais avançado. "É fato que as pessoas sem seguro adiam a visita ao médico", ele disse. "Derrame e ataque cardíaco são resultado de coisas que acontecem com o corpo e com os vasos sanguíneos ao longo de muitos anos", concluiu.

www.cqcs.com.br

Negativa de convênio terá solução em 5 dias

2010-06-24T14:35:00.001-03:00

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende colocar em prática, em agosto, um novo mecanismo de mediação de conflitos entre operadoras de planos de saúde e consumidores que tiverem pedidos de cobertura negados. Por meio desse sistema, a solução para negativa de cobertura deverá sair em até cinco dias.

Com o uso da Notificação de Investigação Preliminar (NIP), a agência reguladora promete apurar denúncias dos pacientes com mais rapidez, permitindo que as administradoras revertam suas decisões e autorizem a realização dos procedimentos médicos – evitando punições e criando uma alternativa às ações judiciais que garantem atendimentos por meio de liminares.

Pelo novo modelo, as operadoras denunciadas à ANS por negar pedidos de cobertura de exames, tratamentos e cirurgias que deveriam atender serão notificadas e terão até cinco dias para decidir se revertem a decisão ou mantêm a negativa. Os processos administrativos, então, passam a ser abertos apenas se não houver acordo e a agência conseguir confirmar a irregularidade.

No projeto-piloto realizado pela ANS desde outubro 2008, 56% das queixas de pacientes foram resolvidas e as denúncias, arquivadas. O novo modelo passa por consulta pública até o fim deste mês no site da Agência (www.ans.gov.br) para receber sugestões e contribuições da sociedade.

Atualmente, as multas aplicadas pela agência reguladora são consideradas uma maneira de evitar que casos semelhantes se repitam, mas não beneficiam o cliente lesado. “Sabendo que o órgão de fiscalização deixa de ser um mero aplicador de multas e passa a mediar os conflitos, o consumidor deve passar a recorrer à ANS como mais uma instância de defesa”, afirma Solange Beatriz Mendes, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar, que representa as operadoras de planos de saúde.

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

ANS quer novo modelo para planos de idosos

2010-06-23T13:50:00.001-03:00

O presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Maurício Ceschin, defendeu a adoção de novo cálculo de preço para os planos de saúde de idosos. Ele propõe a discussão de métodos que incluam algum tipo de capitalização - durante a juventude, parte do que o cliente paga financiaria o custo do plano na idade mais avançada.

"Hoje, o custo assistencial é feito por partição simples, o custo é distribuído na própria faixa etária. Mudar o modelo é pensar outra forma de se precificar", afirma. "Por exemplo, uma parte do que você paga evolui por faixa etária, a outra faixa funcionaria como se fosse um sistema de capitalização."

Ele criticou ainda o modelo de assistência ao idoso adotados pelas operadoras. "Os modelos de atendimento não são focados nessa população. Não há programas de prevenção ou acompanhamento de patologias crônicas customizados. Novos modelos de gestão têm de ser desenvolvidos especificamente para esse público", defendeu.

Ceschin, de 51 anos, é o terceiro presidente da ANS e o primeiro oriundo de operadoras de saúde foi superintendente da Medial e presidente da Qualicorp. Chegou à agência em dezembro, sob protesto de entidades de direitos de defesa do consumidor, que chegaram a preparar uma abaixo-assinado contra a sua nomeação para diretor de Desenvolvimento Setorial.

Assumiu a presidência da agência em maio, no momento em que a ANS iniciou a discussão de um novo modelo de reajuste dos planos saúde. A proposta que está sendo discutida é uma alternativa baseada na eficiência dos serviços oferecidos pelos planos empresa com melhor atendimento teria um reajuste maior, em relação àquela que não atingiu o mesmo padrão de eficiência. "Isso é muito difícil de se medir em saúde", reconhece Ceschin.

Ele defende ainda que sejam levadas em conta diferenças regionais ao se estabelecer o índice de reajuste. "Tem de se considerar a hipótese de o mercado se autorregular", afirmou, ressaltando que isso só aconteceria em regiões com grande concorrência.

"Um país continental, com 43 milhões de usuários, com situações tão discrepantes tem São Paulo de um lado, com 60% da população com plano de saúde, e tem Roraima, que tem menos de 3% da população de alguma forma envolvida na saúde suplementar, você pode estar cometendo um erro para mais ou para menos com alguém. Esse é meu conceito", defendeu.

Nos últimos cinco meses, Ceschin tem se dedicado à retomada da cobrança do ressarcimento ao SUS pelas operadoras de saúde classificada por Fausto Pereira dos Santos, ex-presidente da agência, como uma das "maiores frustrações" de sua gestão. Em 2009, a ANS estava cobrando os custos com procedimentos feitos por pacientes de planos de saúde atendidos na rede pública no segundo trimestre de 2006, quando o ideal é que a diferença seja de um ano. Um mecanismo eletrônico chegou a ser implantado no ano passado, mas a cobrança foi interrompida por falhas no sistema.

"Dediquei-me com afinco a essa questão nos últimos cinco meses. Todo o processo foi revisto. Antes tínhamos apenas 15 pessoas cuidando da cobrança. No último concurso foram contratados mais 89 funcionários para trabalhar exclusivamente para o projeto de ressarcimento." A cobrança foi retomada em maio. Entre 2001 e 2009, foram arrecadados R$ 495 milhões.

Clarissa Thomé

O ESTADO DE S. PAULO - VIDA

A concorrência no setor de saúde suplementar

2010-06-22T11:41:00.001-03:00

Hoje são 1.108 operadoras de planos médicos e 408 exclusivamente odontológicas. Concentração contrária aos interesses dos consumidores é aquela em que um punhadinho de operadoras de saúde domina o mercado. Em 2009, apesar da crise, o número de beneficiários de planos de saúde cresceu 4,9%. Um total de 54 milhões de brasileiros possui algum tipo de plano ou seguro de saúde, sendo 66,4% deles residentes na região Sudeste. Com o crescimento da economia e o amadurecimento do setor, nos últimos tempos aconteceram aquisições de operadoras de planos de saúde por outras maiores. Esse movimento é percebido em vários países e suscita questionamentos quanto aos índices de concentração. Uma rápida análise indica que existem menos operadoras, mas essa situação está longe de configurar um mercado sem concorrência. E a consolidação deve continuar. O setor de saúde suplementar é complexo. Para entendê-lo temos que analisar seus princípios. A probabilidade de um indivíduo ter problemas de saúde depende de diversos fatores, desde genéticos até hábitos de vida e idade. Alguns podem ter problemas de saúde tão severos que levem à ruína as finanças da família. Para evitar tais situações, a sociedade desenvolveu mecanismos de compartilhamento do risco de perdas financeiras com a criação do seguro ou plano de saúde, que opera por sistema de mutualismo. Todos contribuem para um fundo que custeia as despesas com saúde feitas pelos beneficiários que necessitaram de assistência naquele período. Para uma boa saúde financeira, esses mútuos devem conter uma quantidade expressiva de beneficiários, o que dilui bastante o risco. Quando se trata de saúde suplementar, a distribuição geográfica é muito importante para evitar que, por exemplo, uma operadora instalada em determinada região venha a ter problemas de solvência se essa região for acometida por qualquer tipo de epidemia. Da mesma forma, a diversificação de faixa etária evita a concentração de beneficiários que façam mais uso do plano de saúde. Quanto maior a escala da operadora, maior tende a ser a diversificação geográfica e por faixas etárias de sua população de beneficiários. Além disso, é importante entender que os clientes de planos e seguros de saúde tendem a se concentrar nas regiões onde há importante nível de atividade econômica, porque isso significa emprego e renda e capacidade de pagar as mensalidades do plano de saúde. É bem possível que em várias localidades, especialmente nas menos desenvolvidas, nas quais sejam escassos os empregos e as rendas, haja poucos prestadores de serviços de saúde e poucas operadoras oferecendo planos de saúde, afinal existem poucos clientes nessas regiões. É natural que os indicadores mostrem um mercado local não competitivo. Mas se o leitor pudesse escolher onde morar entre uma localidade sem nenhuma operadora ou na que tem uma, ainda que tenha seu poder de monopólio, onde escolheria morar? O que importa é avaliar o grau de concorrência nas regiões em que se concentra a grande maioria dos beneficiários, especialmente nas regiões Sudeste e Sul. Nessas duas regiões, os indicadores mostram mercados mais disputados. No Norte e Nordeste os indicadores de concentração são mais elevados, mas sem ultrapassar os limites que configurariam um mercado não competitivo. Os índices de concentração tendem a ser mais altos nas regiões com menor PIB, menor renda per capita e menor densidade populacional. São Paulo, onde existe o maior número de beneficiários, é o estado em que o mercado é mais competitivo. O Amapá é o estado com menos opções de planos e com indicadores de concentração mais elevados, configurando um mercado moderadamente concentrado. Nas regiões metropolitanas, os indicadores revelam mercados altamente competitivos com exceção de Belo Horizonte, onde os indicadores mostram um mercado no limiar entre o altamente competitivo e o moderadamente concentrado. Ou seja, o mercado de saúde suplementar em âmbito nacional é competitivo e o movimento de consolidação que está ocorrendo desde 2006, com uma diminuição do número de operadoras e expansão do número de beneficiários, não está tornando os maiores mercados nem moderadamente concentrados. Espera-se que o movimento de diminuição do número de operadoras no Brasil continue, seja pelo movimento de fusões e aquisições, seja pela redução da presença de pequenas empresas, inclusive por dificuldades de constituição das requeridas reservas e garantias financeiras. Hoje são 1.108 operadoras de planos médicos atuando em todo o território brasileiro e 408 exclusivamente odontológicas. As médicas têm, em média, 35 mil beneficiários, um número ainda pequeno quando contrastado com o número médio no Chile (381 mil) ou nos Estados Unidos (196 mil). Empresas maiores apresentam menores despesas per capita com administração e maior diluição do risco, o que melhora as condições de solvência da operadora e reduz a proporção de recursos destinados à composição das reservas e garantias. No Brasil de hoje há operadoras demais para que o setor de saúde se mantenha saudável. Espera-se que pelo menos uma dúzia de operadoras cresça para portes significativos. Concentração contrária aos interesses dos consumidores é aquela em que um punhadinho de operadoras domina o mercado. Como estamos longe dessa situação, o aumento do grau de concentração é saudável para o setor, que se torna menos vulnerável às flutuações típicas das situações de risco e portanto mais confiável do ponto de vista financeiro. www.cqcs.com.br

Nova lista de procedimentos não impede briga judicial com planos

2010-06-16T15:49:00.001-03:00

Hoje há pouco mais de três mil procedimentos cobertos pelos planos de saúde - 73 deles incluídos na semana passada. Mesmo assim, milhares de consumidores continuam ingressando na Justiça para garantir assistência médica - internação e cirurgia -, próteses e medicamentos. As revisões da lista obrigatória de coberturas, feitas a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com advogados especializados na área de saúde, não conseguem alcançar o rápido avanço da medicina e a consequente demanda por novas tecnologias por pacientes que, na maioria dos casos, acabam vencendo as disputas no Judiciário.

Um estudo realizado pela U. de Belo Horizonte em quatro tribunais de Justiça - São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais - e no Superior Tribunal de Justiça (STJ) mostra que os consumidores venceram em 86% dos acórdãos analisados. As ações buscam, em sua maioria, assistência médica (internação e cirurgia para obesidade) e próteses (cardiovasculares, por exemplo). Na segunda edição da pesquisa "Judicialização da Saúde Complementar" foram examinadas decisões proferidas entre janeiro de 2005 e dezembro de 2009 - apenas na Corte Estadual mineira foram recolhidos acórdãos dos últimos dois anos.

Alguns procedimentos demandados pelos consumidores foram incorporados no rol de procedimentos. Na última revisão realizada pela ANS, em vigor desde o dia 7, entraram na lista o transplante alogênico de medula óssea - de uma pessoa para outra -, o exame PET-Scan (tomografia), o implante de marcapasso e a oxigenoterapia hiperbárica - discutida em cinco ações no ano passado pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). Embora a ANS tenha incluído 73 novos procedimentos, "há muitos outros que não foram contemplados", segundo o advogado Julius Cesar Conforti, do escritório Araújo e Conforti Advogados Associados. "E mesmo os que foram incluídos não poderão ser aproveitados por todos os consumidores, em razão das limitações impostas pela ANS", afirma.

O advogado lembra que o exame PET-Scan, por exemplo, é amplamente utilizado nas áreas oncológica e cardiológica. Porém, a agência reguladora limitou seu uso para portadores de câncer de pulmão e linfoma. "Dados do Instituto Nacional do Câncer mostram, no entanto, que há maior incidência no país de cânceres de próstata, mama, pele e colo de útero", afirma, acrescentando que ainda não é obrigatório o fornecimento de medicamentos de uso oral utilizados por pacientes com câncer.

A nova lista com as coberturas obrigatórias é válida para todos os planos - individuais e coletivos - contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a entrada em vigor da Lei nº 9.656, de 1998, que regulamenta o setor. Mas a maioria das disputas envolve usuários dos chamados contratos não regulamentados, que não estão adaptados à legislação. De acordo com o levantamento da U.-BH, 67% das decisões proferidas em 2008 e 2009 pelo TJMG abrangem esse tipo de paciente. Apesar de existir um forte movimento das operadoras para a migração para os novos contratos regulamentados, parte dos consumidores prefere manter os antigos planos, com preços mais baixos, mas que proporcionam uma menor cobertura. Atualmente, eles representam aproximadamente 20% dos 46 milhões de usuários no país.

De acordo com o diretor da ANS, Alfredo Cardoso, a atualização periódica do rol de procedimentos é feita por meio de consulta pública, levando-se em conta as boas práticas médicas. "E sempre que ele é atualizado há uma redução no número de demandas judiciais", diz. Para a advogada Renata Vilhena Silva, no entanto, a cobertura obrigatória está sempre aquém das necessidades dos usuários de planos de saúde. "A lista tinha que ser exemplificativa. O médico deveria ser livre para decidir o que fazer", afirma Renata. Vigentes há poucos dias, as novas regras já estão sendo questionadas na Justiça pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que reclama dos custos extras gerados a partir da atualização.

Arthur Rosa, de São Paulo

VALOR ECONÔMICO - LEGISLAÇÃO & TRIBUTOS

Convênios entram na Justiça contra cobertura maior

2010-06-09T14:06:00.000-03:00

As vantagens que os clientes de convênios médicos conseguiram com a ampliação da cobertura dos planos básicos valem para todos os contratos assinados desde janeiro de 1999. As operadoras dos planos, no entanto, entraram com uma ação na Justiça Federal para restringir a medida a contratos novos.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu mais 73 itens na lista de exames e procedimentos que todos os planos terão que cobrir, desde segunda-feira, sem aumentar o valor da mensalidade.

A ação da Abramge, associação das operadoras, exige que as novas coberturas só tenham validade para os contratos assinados após o dia 7 de junho. Desse modo, os usuários de convênios contratados entre janeiro de 1999 e junho de 2010 não teriam direito ao exame de pet scan (que detecta câncer), implante de marca-passo, reconstrução de ligamentos e teste rápido de HIV em gestante, entre outros.

A ação da Abramge também pede a autorização de um reajuste de 5,7% nos planos para compensar o aumento o custo das empresas de saúde.

Em 2008, quando a ANS ampliou a cobertura em mais de cem itens, as operadoras também recorreram à Justiça contra a medida. A ação ainda não foi julgada. A ANS rebate a reclamação das empresas. Para a agência, o impacto nas contas das operadoras será pequeno.

Cobertura
Desde o dia 7, os convênios básicos de saúde têm que cobrir 73 novos examese procedimentos

Beneficiados
A medida beneficia os clientes que assinaram o contrato desde janeiro de 1999

Ação
As operadoras de planos de saúde entraram com uma ação na Justiça Federal do Rio de Janeiro contra a ampliação da cobertura

Cliente novo
Elas querem que só os novos clientes tenham direito à cobertura maior

Reajuste no ato
Também pediram um reajuste extra de 5,7%

Acidente de trabalho
As operadoras querem barrar o atendimento aos usuários que sofrerem acidente de trabalho. Esses clientes teriam que ser atendidos pelo SUS e pelo INSS, como determina a legislação trabalhista.

DIÁRIO DE S. PAULO - ECONOMIA

Plano de Saúde: consumidor amplia poder

2010-06-04T16:37:00.001-03:00

Os usuários estão ganhando mais força diante dos planos de saúde. A partir da próxima segunda-feira, 7 de junho, entra em vigor o novo rol obrigatório de serviços oferecidos pelas administradoras. Para outubro, é esperada uma lista de alterações na portabilidade (mudança de empresa), que passará a acolher quase 40% dos consumidores. As duas ações estão sendo promovidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em conjunto com órgãos de defesa do consumidor e representantes das companhias.

“Aos poucos, estamos conseguindo evoluir na briga com os planos de saúde. Não faz sentido pagar um sistema paralelo e as empresas empurrarem os procedimentos mais caros para o Sistema Único de Saúde (SUS), que não tem a menor condição de atender aos serviços básicos”, disse a advogada Daniela Trettel, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). O diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, Alfredo Cardoso, acrescentou: “O propósito de ampliar a regulamentação de um setor é justamente equilibrar as forças dos entes envolvidos e melhorar o produtos oferecidos.”

A alteração dos procedimentos e serviços mínimos de cobertura dos planos de saúde é comemorada com moderação pelos órgãos de defesa do consumidor. “São conquistas depois de muita luta e ações judiciais. Mesmo assim, a maioria dos transplantes, por exemplo, ainda ficou de fora”, comentou a advogada do Idec. Definido em janeiro, a nova listagem beneficiará 44 milhões (81% do total de usuários) de brasileiros, que passarão a ter direito a 70 novos procedimentos médicos e odontológicos. Os serviços deverão constar em todos os planos de saúde contratados a partir de 1999.

Mais serviços
Entre os serviços básicos estão o transplante de medula óssea quando há um doador, diagnósticos por vídeo do tórax e outros 26 tipos de cirurgias nessa região, implantes de marcapasso, bem como a colocação de coroa e bloco odontológicos. A nova resolução inclui, ainda, cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substituir a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato.

A ANS também definiu o aumento do número de consultas a nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, que fazem parte do rol desde o ano passado. A saúde mental ganhou mais espaço na atenção dada aos paciente. A partir de agora, não haverá mais a limitação de 180 dias de atendimento em hospital — em casos psiquiátricos, os pacientes não precisarão permanecer internados, poderão ir para casa no fim do dia.

Cuidados
O advogado do Ibedec, Rodrigo Daniel dos Santos, alerta para os cuidados necessários à contratação e à troca de plano de saúde. “As ofertas de serviços, de rede de associados e de hospitais não podem ser só verbais. Precisam constar do documento contratual”, frisou. Ele destacou ainda que a rede de profissionais e de hospitais e exames ofertados devem estar especificados. “Quando as administradoras registram um modelo de plano dizem quantos médicos, as especialidades, os hospitais fazem parte do sistema. Mas não há fiscalização adequada. Pode-se contratar um rol de serviços e não ser atendido como devia”, completou.

Letícia Nobre

CORREIO BRAZILIENSE - ECONOMIA

Portabilidade: ANS vai mudar regras

2010-06-04T16:31:00.001-03:00

A ANS, agência responsável por administrar os planos de saúde no País, vai aprimorar as regras de portabilidade atualmente em vigor. Entre as mudanças, está a permissão para que os beneficiários de planos coletivos por adesão participem da migração.

A entidade também pretende ampliar de dois para quatro meses o prazo para o consumidor pedir a portabilidade após a data de aniversário do seu plano.

Com as modificações, a ANS pretende estimular a adesão dos consumidores à portabilidade. Desde abril do ano passado, quando entrou em vigor, a portabilidade foi efetivada por apenas 1,2 mil beneficiários. Vale lembrar que há mais de 40 milhões de beneficiários em todo o País.

JORNAL DA TARDE - ECONOMIA

Plano de saúde condenado em danos morais por negar cobertura

2010-06-04T16:30:00.001-03:00

O plano de saúde que se nega a cobrir o tratamento do segurado pode ter que indenizá-lo por danos morais, em razão do sofrimento psicológico acrescentado à doença. Em decisão unânime, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou a U.P.A. a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que havia sido submetida a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas.

A Justiça do Rio Grande do Sul condenou a U. a pagar pelas despesas médico-hospitalares, por entender que, em situações de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas, independentemente de prazos maiores previstos no contrato. Esta garantia é dada pela Lei n. 9.656, de 1998. Porém, tanto na primeira instância quanto no Tribunal de Justiça, a segurada teve negado seu pedido de indenização por danos morais, os quais só vieram a ser reconhecidos quando o caso chegou ao STJ.

“A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, diz a ministra Nancy Andrighi, relatora do processo na corte superior. Pesou contra a U. a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e de repente se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital.

Fonte: STJ